护理不良事 件警示教育课件.pptVIP

护理安全警示教育 主讲人：孙会 2017.05 发生在实习生身上的事 实习生将3床病人的0.9%NS100ML+氯诺昔康在加药时加成0.9%NS100ML+奥西康42.6MG并给病人使用了，带教老师当时在治疗室处理医嘱， 在摆放长期药物时发现药多了才发现，汇报了主治医生和护士长。 原因分析 实习生 对药物不熟悉，违反了操作原则，未叫老师进行二次核对，从药盘里直接拿药加药。三查七对不仔细。 带教老师 未做到放手不放眼，违反了带教原则，没有督查学生是否真正落实三查七对。没有对学生的能力进行考评。 发生在实习生身上的事 2011.1.25上午11时左右44床家属来治疗室说：“盐水挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了42床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应是，接液体时家属问什么作用?回答：“护胃的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答：“今天临时加的”并自己在输液卡上加上了这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名不对，来询问，发现接错液体。 原因分析 实习生 1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 2、未核对住院卡、床号、输液卡 3、病人有疑问未经核查就擅自在输液卡上写药 带教老师 平时有无检查学生三查七对是否真正落实到实处，带教是否言传身教。 发生在实习生身上的事 中班护士带实习生，医嘱21床患者低压灌肠，老师叫实习生单独去操作。结果实习生给16床病人进行了一次灌肠。及时发现并向医生汇报。 原因分析 实习生 : 太依赖老师，执行一个操作应进行哪些查对不知道； 带教老师：让实习生独立操作，未做到放手不放眼；平时有无培养和考核学生是否真正做到三查七对。 言传身教 发生在实习生身上的事 6.15日11时许，+1床病人要搬到32床，带教老师让实习生去执行，该病人在使用微泵生长抑素4ml/h，实习生搬床后将微泵调至60ml/h,当时针筒内还有3ML余量，此后患者出现恶心呕吐反应，此时才发现生长抑素已用完。 原因分析 实习生 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设60ml/h，所以这次也这样设置了。 2、对药物作用不知道 3、对不熟悉或执行有困难的事或操作，没有及时向带教老师汇报。 带教老师 带教是否到位；没有对学生的能力进行评估；对学生独立完成的事没有及时进行再检查。 * 邹城市石墙镇卫生院 * 邹城市石墙镇卫生院 何谓护理不良事件？ 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 护理不良事件分级（香港医管局） 0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。 根据ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳafetyＡgency）为患者安全性事件的分级定义如下 １无：没有伤害。 ２轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事件，以及导致轻度损害。 ３中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，以及结果显著但没有永久性损害。 ４严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。 ５死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。 下例情况属于护理不良事件吗？　ＷＨＹ 1)?口服药错发，但能及时发现，未造成后　果。 2)??静脉注射：药外漏，面积5cm；错配，造成药液浪费，但能及时发现，未造成后果。 3)??留取标本：时间延误，但没影响检验结果。 4)??病人发生压疮：Ⅰ度压疮。 5)??执行医嘱：没有及时执行，但能及时发现，未造成后果。 下例情况属于护理不良事件吗？　第几级　 1)??口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。 2)??静脉注射药：外漏，5cm面积10cm；错配，造成病人痛苦，但无严重后果。 3)?留取标本：溶血，造成病人血液浪费，造成治疗延后。 4)?病人发生压疮：Ⅱ度压疮。 5)执行医嘱：没有及时执行，影响疗效，延长疗程。  常见护理不良事件的分类 管路滑脱　　　　　　 压疮　　　　　　　　 跌倒　　　　　　　　 输液相关事件　　　　　 给药错误 坠床 分娩意外 识别错误 患者自杀 烫伤 其他 发生在我们身边的事 给药内容错误：１、２２床患者医嘱ＮＳ100ml+奥西康静脉滴注，护士认为３２床加好的也是此药，结果误输入３２床的ＮＳ100ml+泮托拉唑。 ２、新病人