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[临床医学]原因不明的发热FUO北京协和医院
体温-由产热和散热间的平衡所决定 发热的病理生理机理 不明原因发热(FUO)的定义 体温多次38.3℃; 发热时间持续≥3周; 经≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后病因仍然未明。 Petersdorf and Beeson (1961) Durack Street 的分类与定义 (1991) FUO的病因分类 和诊断步骤 国内报道成人FUO病因 国内100例儿童发热待查的临床分析 小儿急救医学 2005(6)张斌 , 张晓洁 台湾的FUO病因 (C Chin et al, 2005) 美国“FUO病因可以多达140余种” Harrison’s Principles of Internal Medicine 三大主要病因: 感染 (30-50%) 自身免疫性疾病 (10-20% ): SLE, RA, 颞动脉炎, 系统性血管炎, 成人Still’s 病. 肿瘤性疾病 (5-10%):淋巴瘤, 白血病, 肾癌, 消化道肿瘤, 转移癌 其它 (10-20%):药物热、伪热、栓塞、甲亢等 病因不明 10-25% 5年的病死率仅为3.2% 引自:Harrison’s Principles of Internal Medicine FUO时 应用的一些检查 C 反应蛋白 (C-reactive protein,CRP ) 属于炎症急性期蛋白,能和肺炎球菌的C多糖起反应,所以称C反应蛋白; 炎症→巨噬细胞、脂肪细胞释放IL6→肝脏合成 CRP。有助于补体结合、调理吞噬作用; 在炎症刺激时血中浓度增高,非特异性,是组织破坏的指标; 在急性炎症发生6小时升高,48小时达峰 和ESR意义类似,但不受贫血、红细胞增多、充血性心力衰竭、高球蛋白等病的影响 正常<10 mg/L,可随年老轻度升高 CRP增高的临床意义 增高见于: 10–40 mg/L-晚期妊娠、轻微炎症、肥胖、药物、剧烈活动、雌激素替代、病毒感染、某些肿瘤(如结肠癌)、透析 40–200 mg/L –活动炎症、细菌感染 200 mg/L –严重细菌感染和烧伤 近来研究提示:基线增高可增加糖尿病、高血压、心血管疾病发病 Hs- CRP:用于评价心血管疾病风险 降钙素原 PCT-Procalcitonin 是甲状腺C细胞产生的降钙素的前体 通常不释放入血,和严重感染相关的全身反应有关 血中半衰期25~30小时 荟萃分析发现PCT对菌血症诊断的敏感性及特异性为76%和70%. TB-ELISpot 这是以酶联免疫法检测结核杆菌特异抗原对(患者)的T淋巴细胞释放γ-干扰素的反应。可发现潜在的结核感染。 TB-ELISpot 原理示意图 TB-ELISpot 的临床意义 PET的临床价值 发现病灶的敏感性很高,但不能完全区分感染或肿瘤。 骨髓检查 张XX,女,26岁 ,2007-2、2007-4出现2次高热,有一过性白细胞、血小板下降伴肝酶升高、血纤维蛋白原下降,CT示双肺间质高密度病变,考虑肺泡出血,期间曾行肺穿与肝穿刺活检,可疑“原发性胆汁性肝硬化”,未处理。骨穿示:噬血细胞综合征。入院诊断:噬血细胞综合征,结缔组织病不除外。此后多次骨髓检查,07-8-14骨穿回报:淋巴瘤白血病,淋巴瘤细胞39.2%。 善用互联网 FUO的经验之谈 病例 1 女,32岁; 发热5月,加重3天; PNG治疗3天无效; WBC↑,ESR 60mm/h,肺CT:左下肺炎,UCG(-),血培养(-); 拟“成人Still病”予强的松治疗 入院后追问幼时先天性心脏病,未诊治; 体检:心前区收缩期杂音 T40.1℃,WBC 22.1×109/L,G 84.5%,Hb 104 g/L,Plt 185×109/L; 病例1(Con’t) UCG:室间隔膜部瘤,室间隔膜部缺损(左向右分流),三尖瓣及室间隔膜部瘤右室侧赘生物形成,重度三尖瓣关闭不全,中重度肺动脉高压(74mmHg); 血培养:血链球菌; 先后予青霉素、头孢曲松、丁胺卡那、左氧氟沙星治疗3周无效; 08-7-14三尖瓣置换术,室缺修补术; 病例1(Con’t) 术中见:三尖瓣结构毁损严重,前瓣叶、膈瓣叶和后叶均见多个赘生物附着,最大10×12mm,脆,易碎,并覆盖部分室间隔缺损,三瓣叶溃烂,部分腱索断裂。右室游离内壁纤维化明显,表面附着炎性纤维沉积物。 病理诊断:部分退变的心瓣膜组织,可见坏死、钙化及炎细胞浸润,瓣膜缘有炎性渗出物、坏死物及菌落。 Case3-
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