[医药卫生]恶性梗阻性黄疸介入治疗及护理.ppt

若置入内涵管时不行外引流，粘稠的胆汁可能堵塞内涵管 若导管、导丝或内涵管不能通过狭窄段，则可分期进行，即先做外引流，隔3-6日再做内引流。因此时病变部位的水肿可能部分消退，较易插入取得成功 经皮穿刺胆道放置内支架引流术： 金属内支架置入技术和经皮肝穿内外引流术相仿，在导丝通过狭窄段后，扩张进针道，再沿导丝导入球囊导管扩张狭窄段，对狭窄段做好标记后换出球囊导管，沿导丝置入支架释放系统，在标记的指示下将支架准确置于狭窄段，然后再置换入引流导管，保留24-48小时造影证实支架通畅后即可拔去引流管。置入胆道支架，可以去除携带的引流袋，减少心理负担和生活不便，提高生活质量 效果 据Nayakama报道，恶性肝外胆管梗阻行根治术或姑息手术，术前行PTCD使血清总胆红素低于86μmol/L，可使手术死亡率由28%降至8%。由于PTCD简单实用，创伤性相对小，成功率高，疗效显著、迅速，可重复操作，可做长期胆汁引流，使之成为恶性梗阻性黄疸的重要治疗手段，甚至部分取代了外科手术治疗，成为恶性梗阻性黄疸姑息性疗法的最佳选择 PTCD的术前准备： 术前进行血常规、血生化与凝血酶原时间检查。 必要的影像学检查，包括超声、增强CT扫描、MRI，以了解胆道梗阻的程度和部位，梗阻的原因以及相关脏器的解剖。尤其增强CT扫描，对操作中穿刺途径和穿刺点的选择以及穿刺方向的把握帮助较大。 对明确或疑有胆道感染者使用经胆道排泄的抗生素。 术前护理 术前向病人说明手术的目的、意义及术中注意事项，争取病人密切配合 皮肤护理：勿搔抓 术前常规做造影剂过敏试验。 术前禁食4小时 术前半小时肌注安定10mg 术前用物准备：造影剂、2%利多卡因、肝素、生理盐水 PTCD的器械准备 穿刺针：COOK18G针，套管针 导丝 扩张球囊导管 胆道引流管 PTCD的术后常规护理 术后需卧床24小时，每2小时观察血压和脉搏1次，观察1日 观察穿刺点有无出血、腹痛及上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激征 注意观察体温，术后3天每日测体温4次，遵医嘱应用广谱抗生素、止血药和维生素K，注意补充电解质3-5日，必要时给予输血 观察皮肤、巩膜黄染情况及患者精神状态改善情况 引流管的护理 ①妥善固定 ②保持引流通畅 ③观察并记录引流液的量、颜色和性状 ④预防感染 ⑤术后5-7日，每日用50-100ml等渗盐水加庆大16万单位冲洗1-2次。胆汁慢慢从墨绿色变清黄后，可以隔日冲洗1次 常见并发症及处理 胆道感染 出血 胆心反射 胆漏、胆汁性腹膜炎 其他 胆道感染 梗阻性黄疸胆汁细菌培养阳性率较高，可达40%以上 PTCD术后胆道感染原因很多，十二指肠液返流及引流不畅胆汁淤积是造成胆道感染的重要原因。临床表现为寒颤，发热，体温38-41℃，呈驰张热。在全身使用抗生素基础上加抗生素液胆道冲洗以保持引流管通畅，3-7天感染可得到有效控制，个别最终拔管 是常见并发症之一，严重者可导致失血性休克或者死亡 刺破肋间动脉、肝内或肝外血管均可引起出血，梗阻性黄疸患者常常伴有维生素K吸收障碍，肝内合成凝血酶减少，造成凝血功能下降，可加重出血 血液可存于腹腔内、腹膜后、肝内、肝包膜下等部位，也可从穿刺点、针管或引流管流出 出血 出血 有肝硬化者出血机会增多 危及生命的肝内或肝门处血管损伤罕见，仅个别报道因胆道出血或腹腔大出血而死亡。可给予予止血药如立止血肌肉注射，或将引流管侧孔移至胆管内，出血可停止 胆心反射 是在PTCD手术时牵拉或刺激胆管壁所引起的心率减慢、血压下降甚至心跳骤停等现象 表现为心率减慢为60次/分以下，血压在正常范围低限，医生技术有关，给予退出导丝，暂停手术操作，吸氧可后缓解 胆漏、胆汁性腹膜炎 置管失败，引流管近期脱出，穿刺针直接刺入肝外胆管，胆囊显著扩张误穿入胆囊所致 表现为全腹疼痛，板状腹，腹肌紧张明显。检查可发现患者出现腹水，使腹壁与肝脏出现间隙肝表面穿刺点胆汁漏人腹腔有关。给予大剂量抗生素治疗，症状未缓解拔管 其他 有发生肝脓肿、胆汁瘤、气胸，胆汁性胸腔积液及急性胰腺炎致死的报道 对这些少见并发症应警惕，及时发现，采取措施，减少死亡率 带管出院指导 长期保留外引流管的自我护理： 避免提取重物或过度活动，以免牵拉引流管而致脱出。 尽量穿宽松柔软的衣服，以防引流管受压。 忌盆浴，沐浴时用塑料薄膜覆盖引流管以防增加感染机会。 带管出院指导（续） 隔日用抗生素盐水冲洗一次，严格无菌操作，以防逆行感染 在引流管上标出记号，以便观察是否脱出；每日在同一时间更换引流袋，并记录引流液颜色、量和性状，若发现引流管异常，突然无液体流出或引流出血性液体及出现身体不适时，应及时就诊 带管出院指导（续） 保持引流管口皮肤清洁，每日用消毒棉球擦洗一次，局部涂