新生儿黄疸课件_5.ppt

新生儿胆红素脑病的诊断与鉴别诊断 寻找病理性高胆红素血症的原因 对于高胆红素血症的鉴别诊断，黄疸出现的时间有一定的参考意义。应结合临床表现选择相应的实验室检查。 ⑴出生24小时内出现的黄疸，应首先考虑母婴血型不合引起的溶血，其次为宫内感染、隐匿性出血或败血症。 ⑵生后第2~3天出现的黄疸常常是“生理性黄疸”，也可能是一种严重疾病的表现，如CN综合征和早发型母乳喂养性黄疸，及G6PD缺陷的发病。 ⑶出现于3天之后和1周之内的黄疸，应当考虑细茵性败血症或尿路感，也可是其他感染如梅毒、弓形虫、CMV或肠道病毒感染。 新生儿胆红素脑病的诊断与鉴别诊断 ⑷出生1周以后开始的黄疸，提示母乳性黄疸、败血症、先天性溶血性贫血急性发作（球形细胞增多症、丙酮酸激酶缺陷）、或药物诱发的溶血（如G6PD缺陷）。 ⑸出生1个月持续不退的黄疸，未结合胆红素升高仍要考虑母乳性黄胆、甲低和幽门狭窄的生理性黄疸延长、或遗传性非溶血性高胆红素血症。结合胆红素升高可继发于新生儿溶血病功静脉营养之后的胆汁淤积、宫内病毒感染、或先天性胆道闭锁。 3.早期识别发生胆红素脑病的危险 ⑴测定血清TSB、游离胆红素、白蛋白，以及胆红素与白蛋白的联合能力和亲和力。早产儿接受的大TSB水平见下表： 出生体重g 无并发症者 有并发症者 ﹤1000 205~222 umol/L（12~13mg/dl） 171~205 umol/L（10~12mg/dl） 1000~1250 205~239 （12~14） 171~205（10~12） 1250~1999 239~274 （14~16） 205~239（12~14） 1500~1999 274~342 （16~20） 255~291（15~17） 2000~2500 342~376 （20~22） 308~342（18~20） 注：①并发症包括围产期窒息、酸中毒、低氧血症、低蛋白血症、脑膜炎、脑室内出血、溶血、低血糖、胆红素脑病等 ②光疗通常开始于上述水平的50%~70%，若胆红素明显超过上述水平、光疗失败或有核黄疸体征，应该换血。 新生儿胆红素脑病的诊断与鉴别诊断 ⑵ 脑干听觉诱发电位（BAER）可准确无创地评价外周和脑干听觉旁路的功能状态，有助于早期发现胆红素脑病并及时治疗。几个研究已证实TSB水平与BAER之间的关系，在新生儿高胆的急性期，TSB中等度升高（171~342 umol/L）即可致BAER的一过性改变，并呈亚临床经过，可通过光疗或换血来逆转。因此BAER是一种简单易行、准确可靠的评估胆红素神经毒性的好方法。 六、新生儿高胆红素血症的处理 目的：预防胆红素脑病的发生 治疗方法：—光疗是最安全有效的方法 — 换血一般用于光疗失败 —药物 关于新生儿高胆的干预指征仍是一个争议的热点，尤其是足或接近足月的健康新生儿。因此对新生儿黄疸的处理应权衡其自由基的神经毒性作用的利弊，并从血清TSB值、胎龄、体重、日龄和有无高危因素等几个方面考虑，避免过多的化验检查和治疗措施，又要预防发生胆红素脑病。 表—1、表—2是我国2000年全国新生儿与感染学术研讨会制定的对足月儿、早产儿和低体重儿血清总胆干预推荐方案，当新生儿无高危因素时选用干预标准的上限，有高危因素时选用干预标准的下限。 表—1不同出生时龄的足月新生儿血清总胆干预推荐标准UMOL/L（MG/DL） 时龄（h） 考虑光疗 光疗 光疗失败换血 换血加光疗 ~24 ≧103（ ≧6） ≧154（≧9） ≧205（≧12） ≧257（≧15） ~48 ≧154（ ≧9） ≧205（≧12） ≧291（≧17） ≧342（≧20） ~72 ≧205（ ≧12） ≧257（≧15） ≧342（≧20） ≧428（≧25） ﹥72 ≧257（ ≧15） ≧291（≧17 ≧376（≧22） ≧428（≧25） 表—2不同胎龄/出生体重的早生儿血清总胆干预推荐标准UMOL/L（MG/DL） 胎龄/出 出生~24h ~48h ~72h 生体重 g 光疗 换血 光疗 换血 光疗 换血 ~28周/﹤ ≧17~86 ≧86~120 ≧8