中国协和医科大学07抗心绞痛药.ppt

抗 心 绞 痛 药 Antianginal Drugs 心绞痛 因冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的暂时的缺血与缺氧综合征 典型临床表现为阵发性的胸骨后及心前区压榨性疼痛并向左上肢放散。是冠心病常见症状 一般可分三种类型：⑴稳定型，多在体力劳动时发病，如劳累或激动时发病⑵不稳定型，有初发、恶化、自发性等，可恶化导致心肌梗死或猝死，亦可恢复为稳定型心绞痛。⑶变异型，冠脉痉挛所引起，常在夜间或休息时发作 临床心绞痛分型 劳累性心绞痛 由劳累、情绪波动或其他增加心肌耗氧量的因素所诱发，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解 稳定型心绞痛 初发型心绞痛 不稳定型心绞痛 恶化型心绞痛 自发性心绞痛 发作与心肌耗氧量无明显关系，多发生于安静状态，发作时症状重、持续时间长，且不易被硝酸甘油缓解 卧位型心绞痛（休息或熟睡时发生） 变异型心绞痛（为冠脉痉挛所诱发） 中间综合征 梗死后心绞痛 混合性心绞痛 在心肌需氧量增加或无明显增加时都可能发 生 一、心脏冠脉解剖特征： 冠脉灌注在心舒张期，冠状窦口开在主动脉瓣的后部 冠脉有输送血管（大）、阻力血管（小）之分，呈单枝楔状供应心肌。左、右冠脉存在侧支循环，但建立起来较慢 冠脉在心脏的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心肌间隙供应心内膜，心舒张期压力小，流速增加 心脏冠状动脉左前降支解剖 二、心肌对氧的需求与消耗： 正常心肌摄取血液氧含量已达65~75%，增加氧供只能以增加冠脉血流量才能满足心肌作功的氧需求。而冠脉循环有较大储备能力，冠脉痉挛或冠脉狭窄降低了冠脉的储备能力，导致心绞痛 心肌的氧耗包括心肌的基本代谢，心室壁肌张力、射血时间、心率和心收缩力，心率快、心收缩力增加都使心氧耗量增加，室壁肌张力愈高氧耗愈多 冠脉的壁粥样硬化、血小板聚集、血栓形成是诱发不稳定心绞痛的重要因素，现临床抗血栓形成的药物都有助于缓和心绞痛症状，而且可降低心肌梗死的发生率，降低病死 抗心绞痛药一般可通过以下环节发挥疗效： ⑴ 舒张冠脉，解除冠脉痉挛或促进侧支循环 的形成 ⑵ 舒张静脉，减少回心血量，降低前负荷；或舒张 外 周小动脉，降低心后负荷，以降低心射血阻 抗，降低心室壁肌张力；或减慢心率；或抑制心 肌收缩力，降低心作功氧耗量 ⑶ 抗血小板聚集，抑制血栓形成，加速血流速度 一、硝酸酯类 硝酸甘油（nitroglycerin）功能基团：O-NO2 药理作用：松弛血管平滑肌 1．对血管的作用 舒张全身动脉和静脉，但静脉作用较强。减少V回心血量。对冠脉的输送血管也有明显舒张作用。降低前后负荷、心室充盈度与室壁肌张力 2．对心脏的作用 正常人:减少每搏及每分输出量，心率不变或轻度加快；大剂量时:可由降压引起反射性心率加快 二、硝酸甘油抗心绞痛的作用原理 1．由于扩张容量血管而降低前负荷，降低心室舒张末期压力及容量;扩张小动脉而降低后负荷，降低室壁肌张力及心肌耗氧量 2．能舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血管 和侧枝血管的平滑肌,对阻力血管的舒张作用较弱 3．可使冠状动脉血流量重新分配，使血液从心外膜区域向心内膜下缺血区流动，增加缺血区的血流量 作用机制 硝酸甘油扩张血管的机制： 硝酸酯类药物能在平滑肌细胞和内皮细胞中被生物降解产生NO，通过NO拟内源性血管内皮舒张因子（EDRF）而起作用。也有人认为，硝酸甘油可与平滑肌细胞膜内（—SH）结合，形成NO产生作用 三、硝酸甘油的药动学特点 舌下含服，经口腔粘膜迅速吸收 能静脉注射及皮肤贴剂应用，吸收好 2～5分钟出现作用，3～10分钟达峰值，维持20～30分钟 血浆t1/2约为3分钟 肝中代谢 排出：肾 四、硝酸甘油的临床应用 各种类型的心绞痛：用药后可中止发作，也可 预防发作 急性心肌梗塞：减少耗氧量、 缩小梗塞面积 五、硝酸甘油的不良反应 1.血管舒张所继发的短时面颊部皮肤发红；搏动性头痛；眼内压升高 2.大剂量：体位性低血压及晕厥 3.剂量过大：加重心绞痛发作 4.超剂量：高铁血红蛋白症 5.耐受性:连续用药产生耐受，巯基耗竭.补充含巯基的药物，如卡托普利，甲硫氨酸等可阻止耐受性 β肾上腺素受体阻断药 β受体阻断药：普萘洛尔、吲哚洛尔、 噻马洛尔 选择性β1受体阻断药：阿替洛尔、美托洛尔 二、β受体阻断药的临床应用 治疗稳定及不稳定型心绞痛 可减少发作次数，改善心电图，增加心肌运动耐力。对兼患高血压或心律失常者更为适用。对心肌梗塞也有效，能缩小梗塞范围。 不宜用于与冠状动脉痉挛有关的变异型心绞痛，因冠脉上的β受体