病例分析放疗科4例深静脉置管后血栓分析课件.pptVIP

放疗科4例深静脉置管术后血栓形成病例分析;4例病历简单汇报 病历特点分析 处理及应对措施 疾病认识 经验教训总结 国内外动态 预案讨论;病历资料;附分析统计表;我科置管患者特点及适应症： 我病区收治胸部肿瘤患者，以食管癌肺癌居多，放射靶区为纵隔或肺部、锁骨上下区，且固定体位需要扣体膜，故绝大多数采用PICC置管而非CVC。 我病区设定置管适应症为：治疗计划中需长时间输液、同步放化疗、中心静脉营养、需每日多次输液患者（增敏剂、甘露醇）、以及经护理人员实践和评估认定外周静脉条件差，无法浅静脉输液者。 禁忌症：肘部静脉闭塞或条件差；穿刺部位感染或损伤、水肿；乳腺癌术后患侧上肢；既往有血栓病史；严重的血小板计数增加或减少者；明显的凝血功能异常（PT、D-D）；上腔静脉综合征（行CVC及PICC者）锁骨上淋巴结转移（行CVC者）；全身感染未控；医从性顺应性差者。 高危患者或相对禁忌症：高龄、肥胖、心脑血管病史、高血脂、糖尿病史、大手术后1-2周、卧床时间长，患肢需制动或因疼痛等原因活动受限者。;目前我科对于置管患者的一些常规共识和做法： 置管前如患者血小板计数超过300x109/L，如无明确禁忌症将推荐其口服阿司匹林直至拔管，高血脂患者将瞩其口服降脂药物。 置管期间如患者出现静脉炎症状（肿痛热等），一律先行血管彩超排查，排除血栓后方能按静脉炎对症处理。 如无异常症状，常规4周时、拔管前复查血管彩超。 出现导管相关事件（感染、血栓）后，一律请置管室先行评估，是否拔管。 明确血栓、疑为高凝状态患者一律需要进行院内/院外会诊。（由于院外请会诊程序复杂，我科目前习惯建议患者综合医院血管外科就诊） ;4例并发深静脉血栓患者性别男2例，女2例;肺癌2例，食管癌2例。 均为同步放化疗患者，放疗靶区均为纵隔和肺部，均都使用顺铂。 均为肿瘤Ⅲ、Ⅳ期患者。 置管前均按规范进行了严格筛查和评估，复查血常规及凝血功能均无明显异常，符合适应症，无绝对禁忌症。 均按规范严格进行血管彩超复查并经血管彩超确诊。 ;病例分析 （其余3例） 3例中1例为常规复查时间点发现，1例为出现轻微症状后急查，1例无症状为科室进行全病区置管患者筛查时查出。 3例患者经当时拔出导管及抗凝治疗5-7天后，B超检查提示血栓不同程度缩小、好转。 全程无明显型血栓症状。 可能因素： 化疗药物刺激。 患者本身血管条件差。 置管时是否存在动作粗糙、反复操作引起的血管内皮损伤。 3例存在摄入量不足， 2例食管癌患者体重下降，体液损失可能导致血液粘稠进入高凝。 3例中也有2例纵隔肿物（淋巴结）占位，压迫可至血管管腔狭窄、静脉流速减慢、回流受阻。 ;处理及应对措施： 科室主管医生发现血栓报告后，均能第一时间通知置管室，立即开始初期的低分子肝素抗凝治疗，而后根据患者情况制定是否拔除导管，并做到院内/外心血管科会诊率100%。在专业的指导意见下继续进行抗凝治疗和复查，并做好患者安抚工作。目前无一例患者有投诉或不满情绪。 科室由科主任和护士长牵头，对几个病例逐个分析，期待找出原因，制定预防措施。 护理方面加强置管宣教、每日评估，已对病区其他置管患者全面进行了血管彩超检查，发现其他患者暂无血栓形成。 制定了科室内《深静脉置管后血栓发生处理流程》，规范科室行为，提高医疗安全。 接受院领导指示，严格把握置管适??症，并指出如有置管需要须请示轮值主任后决定。 收集文献，专人整理，对学术界关于深静脉血栓治疗和预防的前沿信息进行学习。 ;1946年，Virchow提出造成深静脉血栓形成的三大 要素。 静脉壁损伤 血流缓慢 血液高凝状态;几个学术界达成共识的学说： PICC管虽然是医用高等级硅胶管与人体组织相容性较好，但毕竟对于静脉是异物。导管管壁不可避免的对深静脉产生机械性刺激，引起局部血管内膜反应性炎症，损伤血管内皮，诱发血栓形成。 由于留置PICC管,体表创面被血浆、组织蛋白包裹,纤维蛋白在导管外壁沉积。在其周围形成纤维蛋白隧道,成为血栓形成的原因。导管置入后, 细菌也可以附着其上,并迅速被生物膜包裹,免受机体吞噬,由此形成血栓。 ;几个学术界达成共识的学说： 与血液高凝状态有关。肿瘤患者由于肿瘤组织释放大量促凝物质及促血小板凝集物，导致血液的高凝状态，肿瘤的恶性程度越高,转移倾向越明显,肿瘤细胞诱导的血小板聚集能力越强,血栓形成的机率愈高。故恶性肿瘤患者发生血栓的危险性比普通人高7倍。 肿瘤患者治疗期间因胃肠道反应重和疲乏无力等原因，大部分时间卧床，自主活动较少，同时担心导管会滑出，置管侧手臂随意性的自主活动受限制，使血液流动缓慢，致血液淤滞，也增加了血栓形成的机会。 ;几个学术界达成共识的学说： 血栓形成与血管内皮损伤有关。肿瘤患者的肿瘤细胞膜上可产生少量的凝血酶,引起血小板粘附与聚集或沉积于血管内膜