病历书写中普遍存在的问题课件.pptVIP

病历书写中普遍存在的问题 Hot Tip 1．病历书写格式不一致，包括： ①字号不统一。 ②纸张大小不一，还有用B5纸张。 ③日期、时间不统一，特别是化验单黏贴纸张还有用B5。 Hot Tip 2．首页住院次数与入院记录、入院次数不相符。 再次入院病人应写再次入院记录，还要把以前每一次的症状、体征、诊断、检查、治疗等在入院记录中体现出来。 Hot Tip 3．首页药物过敏史与临时医嘱青霉素皮试不相符。 Hot Tip 4．首页眉栏目填写不完整。 病室、床号、工作单位及地址、病理、损伤中毒外部因素等 Hot Tip 5．首页入、出院时间与病历中入、出院记录的入、出院时间矛盾，入院时间不能早于首页的入院时间；出院时间不能晚于首页的出院时间（防止医患纠纷）。 Hot Tip 6．出院记录书写有的太简单，比如：出院情况只写好转出院、病愈出院。 Hot Tip 9．上级医师首次查房记录，缺分析讨论，鉴别诊断或分析不够。 一定要体现出上级医师的水平。 Hot Tip 10．日常上级医师查房记录按规定书写，主治医师查房记录（病危至少每天一次；病重至少每两天一次；病情稳定每周至少两次）。有的未按规定时间记录，病危，缺每天一次扣3分。 Hot Tip 11．日常病程记录： ①有会诊的未在病程中记录会诊意见及执行情况。 ②有输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录。 ③未记录异常的检查结果；无分析，判断，处理的记录。 ④未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明。 Hot Tip ⑤未记录输血指征、输血种类及量；有无输血反应应在当天病程中记录。 ⑥抢救记录有缺陷：记录内容不全，具体到分钟。 ⑦出院前一天或当天缺上级医师同意出院的病程记录。 Hot Tip 12．围手术期记录： ①术前小结格式不一，内容简单（请参考山东省病历书写基本规范P76）。 ②择期中等以上手术术前讨论记录太简单，格式不一，（请参考山东省病历书写基本规范P77）。 ③术前无手术者查看患者记录，扣3分。 Hot Tip ④手术记录不完整，有的未记录术中出血及输血标本等情况，必须手术者签名，未签名者扣5分，助手不能代替。 ⑤术后首程记录有的不全，术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项，未在病程中描述。 ⑥术后必须连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录；有的科室没有手术者查看患者的记录。 Hot Tip 13．出院（死亡）记录有的记录不全，缺上级医师签名，死亡病例讨论记录不规范（请参考山东省病历书写基本规范P96-97 P98-99） Hot Tip 14．知情同意书缺项不规范，病危（重）通知书应发未发，未发扣5分。 Hot Tip 15．医嘱单及辅助检查： ①有的科室患者住院48小时以上无血、尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果。 ②已输血病例中，无输血前9项检查报告单——扣5分。 ③有的未完成术前常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、HBSAg、血常规、血型、心电图、胸片等）。 Hot Tip ④化验单有的张贴错误；有的不规范，异常结果无标记。 ⑤缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单。 ⑥长期医嘱开具时间不明确，有的时间顺序颠倒；重复医嘱；临时医嘱有的无医师、护士签名。 ⑦有的有医嘱无报告、无会诊单及内容。 Hot Tip 16．违反病历书写基本原则： ①有的有涂改、涂抹的痕迹。 ②修改不规范：必须注明修改日期及签名。 ③有的签名模仿或代替他人签名。 Hot Tip ④有的病历排序乱（请参考山东省病历书写基本规范P260）。 ⑤有的病历记录内容相互矛盾。 ⑥有的病历病程记录一字不落地复制、拷贝。 ⑦诊疗医嘱与病程记录不一致。 Hot Tip 17．病程记录医师查房，必须体现三级查房制度（主任、副主任、主治、住院医师查房记录，必须有题头、明了，有的科室都是主任、副主任查房记录，未有主治、住院查房记录）。 Hot Tip 18．首页主任、副主任、主治、住院医师签名与病历内容查房医师不符。 Hot Tip 19、拒绝检查输血前9项，不给于输血（急症除外）。 2012.8.9