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LOGO LOGO LOGO 模块二 护理程序 任务02-01 护理程序的步骤 制作人 主讲人 病人刘刚，67岁，因肺炎球菌性肺炎住院，查体：T39℃，P92次/分，R24次/分。神志清楚，面色潮红，口角疱疹，痰液粘稠，不易咳出，情绪烦躁，生活不能自理，医嘱给予抗生素静脉输液 分析病人存在 那些健康问题 列出护理诊断 1 2 专业理论能力 职业核心能力 职业综合能力培养目标 专业职业能力 能够熟练运用所学知识能评估病人，确认健康问题 掌握护理程序的概念及五个步骤。 具有分析问题及解决问题能力、良好的沟通能力。 是指导护理人员以满足护理对象身心需要、促进和恢复健康为目标，科学的确认护理对象的健康问题，有计划地为护理对象提供系统、全面、整体护理的一种工作方法。 护理程序是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程 一、护理程序的概念 评价 计划 诊断 评估 二 护理程序的步骤 实施 评估时护理程序的开始，评估贯穿于整个护理过程之中。 2 3 4  1 （一）护理评估 为正确做出护理诊断提供依据 为制定护理计划提供依据 为评价护理效果提供依据 为护理科研积累资料 1. 资料的收集 （1）目的 我今天感到烦闷 我不想吃东西 我觉的服药后疼痛好多了 病人哭了，拒绝吃早点，喝了少量水 病人皮肤温暖干燥，体温38°C 病人主诉3天未大便，手指肛查可触及粪便硬块 血压下降、水肿、心脏杂音 1.资 料 的 收 集 （4 ）资料的内容 一般资料、现在健康状况、既往健康状况、家族史、护理体检的结果、新近进行的实验室及其他检查的结果、 心理状况、 社会情况 （5 ） 资料收集的方法 交谈法 护理 体检 查阅 1.资 料 的 收 集 观察 法 视觉、触觉、听觉、嗅觉 2. 整 理分析 资 料 3. 资 料 的 记 录 记录应做到及时、客观、真实、准确、完整，避免错别字。 主观资料尽量用病人的原话，客观资料使用医学术语。 记录时避免使用“好、坏、佳、尚可、正常、增加、严重”等无法衡量的词语。 (二) 护理诊断 1. 什么是护理诊断？ 护理诊断是关于个人、家庭和社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。 名称 定义 相关因素 2. 护理诊断的分类 诊断依据 （三） 护理诊断的组成 3. 护理诊断的组成 (1)名 称 1.现存的 2.潜在的 如焦虑 气体交换受损 体液不足 清理呼吸道无效 用“有‥‥的危险” 进行描述。 3.健康的 如母乳喂养有效 执行治疗方案有效 3 . 护理诊断的组成 (2) 定 义 是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述 “体温过高”定义 为“个体体温高于正常范围状态” “完全性尿失禁”定义为“个体处于持续的、不能预测的排尿状态” 3. 护理诊断的组成 (3)诊断依据 1）必要依据 必须具备的依据 2）主要依据 通常具备的依据 3）次要依据 有支持作用，但每 次不一定必须存在的依据 是做出该护理诊断时的临床判断标准 ①.病理生理方面 体温过高： 与肺部感染有关 ② 心理方面 活动无耐力： 与病人处于严重抑郁状态有关 ③ 治疗方面 睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关 ④ 情境方面 营养失调：高于机体需要量：与饱餐后静坐有关 ⑤ 年龄方面 关便秘：与老人活动量小、肠蠕动减慢有 （4）相关因素 3. 护理诊断的组成 如： 睡眠型态紊乱 手术后伤口疼痛引起 焦虑 连续24小时静脉输液 环境嘈杂 年龄 4. 护理诊断的陈述 P S E 健康问题 症状和 体征 相关因素 4. 护理诊断的陈述 三部分陈述法 PSE方式 用于现存的 护理诊断 将PSE简化为PE方式 体温过高： T 39℃ 、面色潮红、皮肤发热： 与肺部感染有关 P S E 二部分陈述法 即PE方式，多用于潜在的 有受伤的危险：与头晕有关 P E 一部分陈述法 即P方式，用于健康的护理诊断 执行治疗方案有效 P 5. 护理诊断和医疗诊断的区别 6. 合作性问题——潜在并发症 合作性问题的陈述方式： 潜在并发症：××× 如 潜在并发症：出血 也可简写为： PC：××× 如 PC：电解质紊乱 注意：并非所有的并发症都属于合作性问题 7. 书写护理诊断的注意事项 (1).应使用NANDA认可的护理诊断名称，书写准确、规范。 (2).以所收集的资料作为诊断依据，一项护理诊断针对一个问题。 (3）.避免与护理目标、护理措施、医疗诊断相混淆。 （4）.相关因素的描述要准确，有利于制定护理措施。 （5）.在护士的职责范围内确定相关因素。 （6）.护理诊断