呼吸生理和呼吸模式APPT.ppt

PEEP / CPAP 优点： 预防和/或改善肺不张 改善氧合 潜在的副作用： 由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低 气压伤 增加颅内压 PEEP的设置 根据所测PEEPi的大小加用 PEEP ，所加用的 PEEP为所测 PEEPi 值的70% ～80% 生理性PEEP，一般为3～5cmH2O，可消除气道闭合的倾向及功能残气量降低的趋势 定容条件下从低水平开始逐渐增加PEEP ,同时监则吸气峰压和吸气平台压，以不引起吸气峰压和吸气平台压升高的最大PEEP再略退回lcm H2O较为恰当。 以呼吸静态压力一容积曲线(P－V曲线) * * 常用的PEEP调节方法： FiO2-PEEP递增法(PaO2经验法)：首先设定机械通气的氧合目标，一般为PaO2 60~80mmHg，或SaO2 88~95%，然后交替提高PEEP和FiO2的水平，以达到氧合目标的PEEP水平为适当的PEEP 低位转折点法：该方法首先以低流速法描记压力-容积曲线，以目测法或双向直线回归法测定低位转折点压力(Pinf)，以作为设置PEEP的依据(Pinf＋2cmH2O) 平台压（Pplat）法：依据动态观察Pplat的变化选择最佳PEEP，原则上Pplat增加值PEEP调节增加值即可进一步调节PEEP直至Pplat增加值≥PEEP调节增加值，然后降低1-2cmH2O即可 PEEP的设置 应用时需注意 PEEP的增加或减少应小量进行，通常以增加或减少3-5cmH2O为宜。每次增减之前，应测血气、血压、必要时监测心输出量； 如有心输出量降低 如低血压等，虽已适当增加心脏前负荷及运用心脏正性药物，仍无效，应降低PEEP水平; 吸入氧浓度的改变不要与PEEP水平的改变同时进行； PEEP水平较高时，应进行血流动力学监测。 PEEP的设置 最佳PEEP(best PEEP) 最佳氧合状态 最大氧运输量（DO2） 最好顺应性 最低肺血管阻力 最低Q S/Q T 达到上述要求的最小PEEP 吸气触发灵敏度（trigger） 可分为压力和流速触发两种。一般认为，吸气开始到呼吸机开始送气时间越短越好。压力触发很难低于110～120ms，而流速触发可低于100ms，一般认为后者的呼吸功耗小于前者。 触发灵敏度的设置原则为：在避免误触发的情况下尽可能小。一般置于1～3 cmH2O或1～3L/min。 吸入气氧浓度 (FiO2) 调节原则 以最低的FiO2，维持PaO2在60～90mmHg即可 一般情况下开始时FiO2可调节为60～80% 最初阶段，也可短时间内吸入100%浓度的氧 呼吸机参数的复调 血气分析是调节呼吸机的主要依据 呼吸机通气稳定20～30分钟后作首次血气检查 以后可间隔4小时一次 病情稳定后可延长至6～8、12小时一次 当病情发生变化则应复查血气 通过调节呼吸机参数，一般使患者的动脉血气维持在pH7.35～7.45，PaO2 60～90mmHg，PaCO235～45mmHg的范围内 目标:以病人为中心的呼吸策略 前提：防止机械正压通气的副作用: 压力伤和容量伤 心肺对抗 其他并发症，如过度通气等 设置：根据病人的病理生理状况调节呼吸机的参数 以病人为中心的呼吸策略Disease-Oriented Ventilation Strategies 阻塞型呼吸障碍 (气道阻力) 哮喘 支气管炎 肺气肿 烟雾吸入 过小的插管 限制型呼吸障碍 (肺顺应性) ARDS 肺炎 充血性心衰CHF 气胸 其他限制型 神经肌肉障碍 腹部扩张 胸壁畸形 以病人为中心的呼吸策略Disease-Oriented Ventilation Strategies 控制呼吸压力控制(PCV): Pressure Control 设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率 流速波形：递减波，随气道阻力而变化 潮气量：随病人顺应性变化 压力-时间曲线 流量-时间曲线 监测潮气量是否满足病人需求: 根据病人理想公斤体重(IBW) 7-10ml/1kg 压力—潮气量 定压（压力支持和压力控制）通气 潮气量不能直接调节，可以监测，与病人肺的顺应性有关 只能通过调节吸气压力、吸气时间和吸气流速等来间接调节，并通过观察胸廓起伏及听诊两肺通气情况，来初步判断通气效果 吸气峰压PIP 原则上， 尽量以较低的PIP维持血气在正常低限即可 当呼吸系统无病变时，PIP一般为12 ～ 15cmH2O左右 轻度病变15～18cmH2O 中度病变18～25cmH2O 重度病变大于25cmH2O 增加吸气峰压PIP 改善通气最有效的方法 增加平均气道压及PaO2 增加潮气量 降低PaCO2 明显增加气胸发生的机会 增加发生容量伤(volutrauma)的危险性 峰压不超过 40 cmH2O,平台压不超过