复杂先天性心脏病术后早期循环调整策略PPT.ppt

复杂先天性心脏病术后早期循环调整策略 阜外心血管病医院 小儿外科中心PICU 王 旭 小儿心外科ICU工作特点 循环调整： 作为术后调整的核心环节 涉及的治疗理念及治疗技术 促进危重患儿手术后的快速康复 小婴儿自身的生理特点：器官发育不成熟、病情变化快、可调范围小 反应性？预见性？ 小儿心外科ICU的工作特点 围术期解剖、病理生理变化的基础上 心、肺相互作用 体外循环影响 药理、机械辅助原理 营养、感染 预测术后恢复过程 建立阶段性的治疗策略 早期的循环评估 评估： 畸形矫治，手术效果 心输出量：氧供-氧耗 方法： 血流动力学参数(HR、BP、RAP、LAP) 组织灌注参数（Lac、SvO2）:金标准 超声形态学评估:残留畸形、心功能 血管活性药物用量+呼吸机辅助强度 循环评估 血流动力学参数要结合解剖、病理生理特点 LAP↓ RAP↑——右心排血受阻 TOF术后右心功能不全 Fontan术后PVR↑ PH危象 低心排的常见原因 术前心功能差 畸形矫治不满意 心室切口过大、肌束切除过多、冠脉损伤 术中心肌保护不良 严重心律紊乱：AVB、交界性异位心动过速 急性心包填塞 特殊手术：新生儿ASO术后6～12h一过性LV功能减低 低心排的处理 一、心率（律） CO呈心率依赖性 未成熟心肌：新生儿 左心病变（TAPVC、IAA） 以140～160次/分为宜 与心室起搏相比，房or房室顺序起搏对CO更好 瓣膜返流（MI、AI）者有利于减轻返流 对CO影响不大的快速性心律失常不提倡急于药物干预 二、前负荷——容量评估 体液平衡的特殊性： CPB血液稀释→全身容量超负荷 有效循环血量不足 大量胸液丢失 体液向组织及第三间隙的转移 容量超负荷与有效循环血量不足并存 二、前负荷——容量调整 容量调整： CPB后体液平衡紊乱 自身的解剖、病理生理特点 RAP 8～12mmHg可维持满意的CO 特殊手术可适当增加前负荷 右室切口手术（重症TOF、外管道） 腔-肺动脉连接术 合并PH的手术 二、前负荷——毛细血管渗漏 原因 新生儿、小婴儿血管内皮发育不全 受CPB影响更大 临床表现 严重的全身性水肿，体重增加10% 大量腹水、胸水 有效容量不稳定：血压波动、少尿、胶体需求↑ 早期（CPB中）始→术后2～3d（重者3～5d ） 二、前负荷——毛细血管渗漏 容量的评估与调整 正确评估出量：胸液+尿量+腹水+第三间隙 量出为入，10～20ml/kg.d补充第三间隙丢失 适当补充白蛋白，维持COP 18～20mmHg 维持血Ca2+﹥1.2mmol/L 容量调整的目标： 早期：强调保证基本组织灌注（Lac、酸中毒） 后期：体液回吸收，强化利尿+腹透→负平衡 三、后负荷 严格控制SVR、PVR的增高 识别诱因：缺氧、酸中毒、低温、疼痛 及时应用血管扩张剂：米力农、硝甘等 新生儿、左心发育不良、严重PH尤其重要 紫绀严重者或外周血管麻痹 ↑SVR调控外周血管张力：降温、药物 同时呼吸机调控↓PVR 四、心肌收缩力——血管活性药 评估：容量、离子钙、心率/律、镇静 Fontan术后早期，需要一定的容量负荷克服增高的PVR，容量+钙剂＞正性肌力药 联合应用多巴胺/副肾/米力农 改善心肌收缩功能同时，不引起SVR的增高 应用指征： 新生儿及复杂畸形矫治术 CPB时间长 单心室手术（同时克服PVR及SVR） 特殊治疗手段——腹膜透析 应用指征： 早期严重低心排或合并血管渗漏，少尿 各种原因导致的急性肾功能不全 透析方法： 减轻水负荷——低容量短周期：1～1.5h/次 带出毒素及代谢产物——适当延长保留时间，监测透析液中BUN、Cr与血中浓度相近 特殊治疗手段——延迟关胸 应用指征： 严重心肌水肿、右室舒张功能不良 闭合胸骨出现血流动力学恶化 术中难以压迫的出血 特殊心脏手术（Norwood） 择期应用效果（OR）优于床旁开胸（ICU） 迅速缓解心脏受压 关胸: POD4 特殊治疗手段——ECMO 应用指征 停机后心室收缩无力，难以脱离体外循环机 ICU内进展性心室功能障碍 左室退化型TGA一期ASO 心脏完全休息或卸负荷 　正性肌力药物↓、器官缺血↓ 　滤水→降低肺循环阻力，对RV尤其重要 循环恢复中特殊问题的处理 左心功能不全 总体不常见 左心病变或间隔病变：TAPVC、多发VSD、冠脉起源异常 术中心肌保护不良 临床表现 心动过速、低血压 LAP↑ 组织灌注不良：代酸、乳酸↑、尿少 左室扩大或LVEF↓ 左心功能不全 治疗原则 保证基本灌注下，限制入量50ml/kg/d HR≧150次/分，心房或房室起搏 血管扩张剂控制血压，控制LAP≦12mmHg 钙剂 必要