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第六章 营养学 ;在1968年以前，很少用“静脉滴注”法供给营养虽然有许多消除饥饿的方法，但是，通过静脉滴注5％的葡萄糖只能够提供人体所需热量的一半，当需要提供更多的热量时，只能给I056的葡萄糖。从某种实际意义上说，没有静脉滴注氨基酸和脂类，不是真正的胃肠外营养。 在1968年，S．D6dddk和9．L wHm财e对一例患肠道闭锁的新生儿完全用静脉途径进行饲喂，结果，新生儿生长发育良好。尽管此种方法相当复杂并具有危险性，但在某种程度上第一次证实胃肠外营养只有训练有素的医务人员在正规医院里才能做到。最初的做法仍然是现在广泛使用的方法，即选用中心静脉，以葡萄糖为基础的全胃肠外营养．也称作静脉高营养。 ; 1968年以后，又发现许多比最初的营养文持疗法更为简单的方法，而且超出了最初营养支持疗法的范围。但这些方法只限于大的、条件好的教学医院应用。这些营养??持疗法包括以脂类为基础的全胃肠外营养． 总的说来，对营养的评价与对心脏功能和肝储备的评价同等重要，对营养问题的重视已成为现代医生的标志之一．现代医学在技术上有很大发展．如果不能把供给病人的热量增加到12，50 DkJ／d以上，那便是保守的。医学院每天可不断地供给病人16，700kJ热量，病人也没有发生危险，他们报告了一组可耐受20，900N热量的病例。实际上，只有极少数病人需要几万干焦的热量． ; 某些病人由于营养支持是经中心静脉以葡萄糖为基础的全日肠外营养，这可能意味着存在生与死的矛盾。对于大多数病人．用一般方法便可满足营养的需要，对一少部分病人需要选择适当的方法及熟练的技术，以保证其营养需要，必要时专人管理．负责实施。 另一方面，关于体液和电解质问题，首先要知道正常的需要量，其次是能够识别异常需要的状态及诊断出过去的缺失量，一旦确诊，便应按计划进行治疗(参见前面各章)。 ; 第一节 人体正常的营养需要量; 计算热量的总需求只是总体工作的一部分，此外，还必须确定蛋白质、脂肪的相对数量。这里先从蛋白质开始计算。有几个简单的公式，一个是每天每kg体重需要18蛋白质。这个数字实际上与年龄有关，其范围是：在一岁以内需要2sA8体重，到青春期时为1s／k8体重，而到成年时下降为2／b／k8体重．当然，这些都是最低数字，在患病时．需要量将会增加。已知18蛋白质能提供16．rkJ热量。当然，热量不是全都来自蛋白质，还来自糖和脂肪． 以来自静脉的蛋白质作为能量来源是无效的，因为当这些氨基酸结合成人体蛋白质时．所消耗的能量比其所提供的能量还要多。因此，应当计算出病人体内所需要酌有营养价值的蛋白质的量，而且不把蛋白质本身作为热量来源，这就使计算方法更加简便。所计算出酌热量部由糖和脂肪来轻供。 ; 下面的计算方法比较复杂：根据氮的克效计算蛋白质的量。蛋白质台氮量约为16％，所以蛋白质的克数是氮克数的6．25倍。多数人每克氮相当于627kJ非蛋白热量。如果一个肾衰病人不能很好地利用蛋白质，必定希望提供较少蛋白质，这是一种高热量的氮比率(例如1，600，1)．相反，通过蛋白质积累治疗危重病人时，就需要低热量的氮比率(例如32021或420：U。)由此可见，只要计算出热量千焦数，便可知道蛋白质的需要量。627kJ来自糖和脂肪的热量需要有18氮，18氮恰好是6．258蛋白质，以每克蛋白质产热1kj计算，18氮正好产热l04．5kJ。于是，在全部摄取的731．5kJ热量中，假若6．258蛋白质也包括在热量来源中这是很理想的。L 25和731．5的比值为0．008544，按四舍五入法处理则为0．009。因此，一旦确定了热量的需要量，将其乘以0．009就得到了蛋白质的需要量。 ; 葡萄糖仍然是静脉用的首要碳水化合物。作为食物摄取，多糖可能比较好，但周围静脉营养不能应用多糖。 脂肪供给热量为所需总热量的4％一60％。但要记住，每克脂肪可提供37．6kJ热量，而糖只有16．7kJ。 营养支持还需要矿物质和维生素。每D铀的摄取量为100—150mmoI，钾是75—10DMMd。在有正常热量摄取的情况下．需要大量的钾，每天不能少于40mmo1．此外，当热量摄取超过正常量时，必须相应地增加钾量，热量和钾量要相匹配。 ; 在四种标难被体中，槐和碳酸氢根是伴随钥和钾的阴离子．若出现酸中毒或预防酸中毒时，碳酸氢根可能会取代一些氮，这些组织或许以其它方式同钠一起离去。在全胃肠外营时，碳酸氢根不能加到溶液中去，因为它会改变溶液的PH值．并且会沉淀营养成分。在四种标准液体中，钾总是用氯化钾提供。但在周