如何写好外科病历记录.ppt

外科病歷寫作之基本要求 病歷的定義 一個病人的病歷是經由各種一般及特殊的病歷格式，紀錄該病人被照護的所有資料。 臨床上的紀錄文件，包括病人的基本資料、診療期間所做的診斷與治療紀錄。 法律上所需的一些相關資料如同意書、志願書等。 至少保存10年。 為何要有病歷記錄 法令規定（醫師法第十二條：醫師執行業務時，應製作病歷，記載病人出生年月日、性別、職業、病名、診斷及治療情形……前項病歷應保存十年）。 使所有人員瞭解病情進展，以作適當之溝通和處理。 預防醫療糾紛。 獲得合理醫療給付之依據。 醫學教育。 研究發展。 A. 病歷是醫療給付的依據； 是 legal document 每一位負責的醫師都要寫病歷，admission notes, progress notes, discharge summary。 主治醫師應該親自簽名、負責。（電腦的病歷記錄應如何？？） 要每天寫：週末、休假也要寫。寫完不能塗改。 一定要當天寫—--隔日寫算是偽造文書。 不寫就不應該有診療費可拿。 病歷應該隨時都可以讓人查閱、抽審。 出院診斷應該能看出這次住院的主因、、、、 B. 醫療品質的好壞表現在病歷書寫內容； 病歷是防止醫療糾紛的文件 對每一位病患的醫療品質都要能隨時經得起別人的審查；而醫療品質的好壞只能從病歷記載看出。 主治醫師應該仔細修繕住院醫師的記載，表示負責。 應該有醫師『對病況的評估、治療計畫』。 醫師應該說明為何用此藥、為何改藥，或詳細描寫病況或傷勢、繪圖照相–-可以減少健保費用的剔除。 書寫要清晰可讀。看不懂的字體，法院不接受。(電子病歷！？) C. 病歷書寫是為的要記載病程、病情，以便醫師、護理、及其他相關人員間的溝通，及以後的調查及研究 應該有Weekly Summary, 以便值班醫師很快瞭解病情 TPR sheet 應該充分利用。對病程可以一目然。、、、、 檢驗單應該用累記式的：、、、、 不會遺漏、不會貼錯、醫師不會誤解病情。 不會增加病歷體積。 Past medical hx, family hx, social hx,都要完整、詳細、精確，不清楚就寫『不清楚』，不能寫『沒有』。 體表的變化、CXR、其他 X-ray變化要繪圖或照相。 TPR sheet 可以記載： 除了日期、TPR、血壓、身高、體重、I/O、BM，drainage之量； 主要的治療藥物、抗生素、其劑量； 會影響TPR的藥物：退燒藥、類固醇、NSAID、抗生素； 重要的檢查或處理：手術、切片檢查、插管拔管、LP、鏡檢、細菌培養、外送檢驗、其他可能常會問到、提到的事項； 重要的檢查結果、需要常常追蹤的數據：WBC、培養結果、等等； 突發事件：跌倒、昏迷、seizure、等等； （目的就是要使醫護人員或其他人員，對住院後的病程，只看TPR sheet就可以一目了然。） 累記式檢驗報告單（電腦查閱？？） RBC Hgb Hct MCV MCH MCHC WBC N L Mo 4/1/03 4.85 14.0 45 98 30 17.8 4/2/03 13.5 12.0 4/4/03 13.8 9.3 4/7/03 9.8 11.7 4/8/03 9.0 10.0 BUN CR K Na Cl Gluc GOT GPT LDH Chol TG 4/1/03 28 1.9 3.0 135 96 287 45 35 250 235 231 4/2/03 20 1.2 3.8 125 4/7/03 186 4/8/03 150 病歷記錄原則 具真實性。 親自診察作成記錄。 文字清楚、簡單、但易懂。 即時記錄。 重點記載。 主訴、檢查、診斷及處理要相