第二十章 神经外科麻醉.pptVIP

第二十章 神经外科手术麻醉 第一节麻醉对脑血流、脑代谢、颅内压影响 一、概念 脑组织“三大特点”：高血流、高代谢、低储备 1.脑血流量（cerebral blood flow , CBF） 影响CBF的因素：颅内外多因素调控 (1)脑灌注压(cerebral perfusion pressure ) CPP = MAP – ICP (2)颅内压 2.脑代谢 (cerebral metabolic rate of oxygen , CMRO2） * 脑是代谢率最高的器官，静息氧耗占全身 的20%。 * 脑能量主要依靠有氧氧化，对缺氧耐受性差。 * 脑局部代谢产物（H+、K+、Ca2+、腺苷）是 调节CBF的主要代谢性因素。 3.颅内压（ intracranial pressure , ICP） * ICP —— 颅内脑脊液的压力。 正常值：平卧70 ~ 200 mmH2O（5~15mmHg） * 颅腔内容物：神经组织（86%） 脑脊液（10%） 血液（4%） * 颅腔容积固定，任一部分变化超过生理 限度→ICP↑ 二、麻醉对CBF、CMRO2、 ICP影响 1.静脉麻醉药： 大多数：CMRO2↓→CBF↓、ICP↓ 氯胺酮：CMRO2↑→CBF↑、ICP↑ 2.吸入麻醉药： →脑血管扩张→CBF↑、ICP↑ →CMRO2↓ →损害脑血流自动调节功能 （二）麻醉性镇痛药： 芬太尼→CMRO2↓、CBF↓→ICP↓ 吗啡、阿芬太尼：CBF、CMRO2无明显影响 （三）肌松药： 去极化类：琥珀胆碱→ICP↑ 非去极化类：阿曲库铵、维库溴铵无明显影响 表 麻醉药对CBF、CMRO2、 ICP影响 Anaesthetic CBF CMRO2 ICP Thiopental Sodium ↓ ↓ ↓ ↓ Ketamine ↑ ↑ ↑ Midazolam ↓ ↓ ↓ Etomindate ↓ ↓ ↓ Propofol ↓ ↓ ↓/ - Fentanyl ↓ ↓ ↓ Succinylcholine ↑ ↓ ↑ Vecuronium - - Enflurane ↑ ↓ ↑ Isoflurane ↑ ↓ ↑ （四）其它： 1.机械通气： 过度通气→PaCO2↓→CBF↓→ICP↓ 注意： 第二节麻醉前评估和准备 一、术前评估： 1.神经系统检查： （1）症状、体征： 意识；瞳孔对光反射；有无高颅压； 动脉瘤破裂情况；肢体活动度； 有无吞咽困难、呛咳（桥小脑角病变） （2）CT、MRI：定位 2.水、电解质变化： 神经、内分泌紊乱；呕吐； 医源性限水、脱水 3.全身状况评估： 重要脏器功能； 治疗药物的相互作用； 4.术前用药： 原则：不抑制呼吸（慎用镇静、镇痛药） 不增高颅内压 二、麻醉选择： 1.麻醉方法： 根据病情、病变部位、手术方式综合考虑 * 局部麻醉： * 监护麻醉（monitored anesthesia care , MAC )： * 全身麻醉： 注意：深昏迷患者无须麻醉，但必须气管内插管 2.麻醉药： 原则：对CBF、CPP、CMRO2 、ICP影响小 理想目标： 诱导、苏醒迅速 呼吸、循环抑制轻 苏醒后无恶心、呕吐 * 吸入麻醉药：异氟醚（首选） * 静脉麻醉药： 全凭静脉麻醉（异丙酚、咪达唑仑） * 肌松药：常用短效非去极化类 慎（禁）用琥珀胆碱