事故根源分析—CN事故调查.ppt

? BP presentation name ? BP presentation name 事故调查培训Root Cause Analysis Training 事故根源分析2006.3 培训目的 Training Purpose 了解事故调查的程序 Understand investigation procedure 知道如何组织和撰写调查报告 know how to conduct write investigation report 事故分类Category 重大事故 高危事故 中等 轻微 受伤离岗事故 可记录事故 救护、险生事故 可报告、可通知事故 MIA HIPO Medium Minor DAFWC Recordable First-aid/Near miss Reportable/notable 要点Key points 24小时内口头和书面报告. 给相应组别的人 10天内完成调查报告 30天内, 待调查结束发出1页教训分享报告 目标与原则 原则是： 所有事故都应记录、报告、调查、采取行动改进 介绍Introduction 什么是事故调查? 事故原因模型Incident causation model 如何调查Into investigation 知道自己职责 收集信息 使用5W 使用流程图分析 作出结论 事故调查的误区Pitfalls 单独的个人原因=系统导致起因 追查过错,进行责备,纪律处罚=调查的目的 人们的要求=事故呈现出来的问题. 失真的调查Poor investigation 关注人而非系统 缺少合作 唆使扭曲事实 强调掩盖 自我保护 没有提供所有事实 没有消除系统原因 调查的好处Benefits 调查五阶段Invest. phases 事故调查流程表 准备 执行 调查 分析 纠正 准备阶段Preparation phase 调查准备工具 现场调查工具有如下: 急救工具包; 取证日志; 放大镜; 反光隔离带; 照相机及胶卷; 圈尺与100规格的的直尺; 记录用析夹; 纸及笔; 含带的录音机或录象机; 图表;塑料袋; 取证标签; 指南针. 执行Implementation 执行Implementation 现场首要行动: 调查组开始的活动Investigation activity 保护现场与证据 收集证据 收集零部件,工具,物料及书面文件 拍摄照片和绘制草图 形成文字记录 尽快收集会快速改变的证据(粉尘/化学品) 叫当事人在事发现场从头复述一遍事故过程 证据种类Evidence categories People 人员 Parts物证/部件 Positions布局/位置 Paper书面资料 人员 证人 直接证人—目击证人 --受伤人员或当时现场工作人员 --现场其他人员 简接证人 --承包商 --维修人员 --主管/实验室人员/周边非作业人员/门卫等 从证据中获得的数据 记录下来的陈述 在面谈过程中从口中得知或看到的行为 其它的文件: -监视器录像带或录音带 -仪器记录表 -生产操作日志 面谈方针interviewing 不当的面谈 时间过长且做些无关的事 不当地承诺一些条件 员工在复述时次序错误 当一员工在规定时间内并来 物品—测试与检查 物质上证据有如下: 个人防护用品 失效的设备部件 失效的计算机部件(软/硬件) 工艺上液态或固态样品,包括事前和事后的. 测试的方法 宏观检查 微观检查 非破坏性测试 化学分析 机械测试 在测试前需寻求合法性建议 位置 设备及其它相关物的静止位置. 被移动过的证据;刹车的痕迹 个人防护用品的位置 操作时的条件 事件发生的场地 书面证据 信息方面的记录 公司政策;工艺危害分析;流程图;检查记录;工作程序;材料安全数据表;维修及医疗记录;开停车记录;政府标准及规范…… 自然环境记录 物料及工作流程图;建筑平面图;工作现场设计及布置,材料的堆放;工作现场人与车辆的现状;警示系统的位置与种类;照明,通风等. 整理证据Data mapping 编号证据 建立时间顺序 填充断点 尽早开始 事件和条件 包含支持性假设 证据收集卡EBB 一个证据一张卡 事实 清楚标明的假设 相关性 使用被动条件 具体，有名 有起止时间 事件发生地点 证据来源 按事故的发展次序罗列数据图 将证据组织起来 指导调查 建立有效顺序 识别关键要素 简化报告 第一阶段练习 看录像，找出关键因数－－半个小时 研究分析阶段 事故原因模型Incidnet causation model 基本、系统原因Root or System Causes The most basic causes t