[基础医学]青光眼.pptVIP

青光眼的视神经保护 问题的提出 青光眼治疗的最终目的在于阻止视神经损害，保护视功能。而目前所有的青光眼治疗都是针对降低眼压进行的。治疗的靶组织仅是小梁网、睫状肌和睫状突，而忽视了视网膜节细胞及视神经。因而有相当一部分人，虽然眼压降到正常水平或更低，但未能阻止视神经损害的进展，最终失明。因此视神经保护成了近几年青光眼研究的热点问题。 视神经保护的概念 它是一种不考虑原发因素的情况下阻断视神经损伤反应的通路和增强视神经存活机制两方面来实现的。即阻断视网膜神经节细胞（RGCs）凋亡的途径和增强RGCs存活能力。其最大优点是即使病因还不清楚也可实施。 一、青光眼视网膜节细胞损伤的机制 （一）青光眼RGCs死亡特点 大量研究显示RGCs的死亡方式是凋亡。 青光眼的视神经损害是一个慢性长期发展的过程。临床上，青光眼病人随着病程发展其视野缺损是特征性发展的。由此可以推测，青光眼RGCs的死亡不是所有的节细胞同时发生的一种慢性变性，而且在某一特定阶段的一群细胞死亡的累加的结果，即选择性受损过程。这正符合细胞凋亡是一种以细胞致密收缩的特征，而另一种细胞死亡类型——坏死则是以细胞膨胀崩解为特征的。 二 青光眼RGCs凋亡的机制 1、机械性损伤 进行性视杯扩大是青光眼的主要临床特征，他提示RGCs的死亡可能由于RGCs轴受到了损害。 ●眼压升高——筛板区细胞轴浆流受阻——ATP利用障碍——轴蛋白生成减少——细胞正常代谢受损死亡； ●眼压升高——筛板组织变形——筛板区轴突阻断——靶组织营养减少——RGCs凋亡；由于非黄斑区神经纤维进入视神经时靠近周边，眼压升高时承受压力较大而最先受累，因而导致典型的青光眼视野损害。 2、视乳头循环障碍 血液流变学 实践证明原发开角型青光眼（POAG）和正常眼压青光眼（NTG） 的视神经血流速度减慢，红细胞聚集能力增加导致视乳头局部毛细血管网的血粘度增高从而使视乳头、视网膜血流灌注减少，引起局部缺血导致青光眼性视神经损害。 ●脉络膜循环障碍 葛坚等通过FFA、多普勒证实，POAG患者存在脉络膜和睫状后短动脉血循环障碍 3、过量有毒物质的产生 兴奋性毒素—谷氨酸 谷氨酸毒性是青光眼RGCs死亡的密切相关因子，Dreyer报道青光眼患者的玻璃体中谷氨酸浓度是白内障患者的2倍。在正常状态下很快被酶降解或神经元胶质细胞重新摄取而清除，不会引起毒性，但在缺血缺氧、机械损伤情况下则过量产生，导致RGCs凋亡。 一氧化氮(NO)与内皮素(ET) NO能够舒张微循环血管，调节眼血管的血流，参与视网膜的生理与病理过程。又被称为血管舒张因子；ET是缩血管多肽，又被称为血管收缩因子，它对青光眼视神经损害的机理是使局部血管痉挛造成缺血性病变。正常情况下，NO与ET处于动态平衡，一但这种平调被打破，就造成视网膜微循环的自主调节的障碍。 NO的主要生理作用是细胞内，细胞间信息的传递，即第二信使；其次是舒张血管，调节血管紧张性；抑制血小板的聚集与粘附，还可作用炎症介质导致血管通透性增加。另外低浓度下(fmol,pmol水平时)，NO对细胞有保护作用，而高浓度(nmol水平时)NO对细胞有毒性损伤作用。NO对青光眼视网膜的保护作用表现在（1）舒张眼内平滑肌（睫状纵行肌）、小梁网、Schlemm氏管，从而降低房水循环阻力，降低眼压。(2)舒张血管，增加血管流量，降低血管阻力。（3）通过舒张毛细血管，疏通视网膜微循环。反之，过量的NO却因在代谢中产生的自由基破坏细胞的呼吸链、耗竭ATP、损伤DNA，导致RGCs凋亡。ET与NO失衡，过量的ET使视网膜微血管收缩，视网膜缺血，也会使RGCs凋亡 4、神经营养因子的剥夺 在神经组织生长发育过程中，大多数神经元是依赖生长因子存活的，这些因子是小的肽类，分为神经营养因子、细胞分裂因子（生长因子）。与RGCs关系密切的脑源性神经营养因子(BDNF)、睫状神经营养因子(CNTF)，它们对RGCs的生长发育起到了不同程度的营养作用。RGCs通过轴突与外侧膝状体进行突触联系，摄取BDNF并由逆向轴浆流将其转运回视网膜，这时RGCs发生分子变化，变成必须终生依赖BDNF才能存活。升高的眼压对轴浆流转运造成干扰，妨碍了BDNF流向视网膜，从而激发了RGCs凋亡。 CNTF是运动神经元的营养因子，能促进轴突切断后RGCs的存活。CNTF和BDNF主要促进大RGCs的存活。CNTF和BDNF都能减少轴突切断后RGCs的退变，促进轴突再生和功能恢复。 5、RGCs凋亡的基因调控 由于RGCs凋亡主要是由基因调控的自主性死亡。与RGCs有关的基因是Bcl-2基因、bcl-x基因、bax基因、p53基因。bcl-2基因和bcl-x基因抑制细胞凋亡， bax基因促进细胞凋亡