急性化脓性腹膜炎课件_1.pptVIP

急性腹膜炎 教学要求 掌握急性弥漫性腹膜炎的诊断方法 理解急性弥漫性腹膜炎的病因及临床表现 理解急性弥漫性腹膜炎的病程演变和治疗原则 了解腹腔脓肿的临床表现和诊治 重点： 急性弥漫性腹膜炎的病因病理、临床表现和诊断和治疗 难点： 急性弥漫性腹膜炎的病因、病理 教学内容 第一节???急性弥漫性腹膜炎 一、解剖生理 二、病因与分类 三、病理生理 四、临床表现 五、诊断与鉴别 六、治疗 第二节???腹腔脓肿 第三节???腹腔间隔室综合征 第一节???急性弥漫性腹膜炎 急性化脓性腹膜炎Acute suppurative peritonitis 是外科最常见的急腹症 是腹膜和腹膜腔的炎症 可由细菌感染、化学刺激或物理损伤引起 不是单独的一种疾病，而是继发于腹腔内脏器的炎症、穿孔或外伤性破裂 一、腹膜解剖生理 腹膜分壁层和脏层 壁腹膜: 贴附于腹壁，横膈脏面和盆壁的内面 脏腹膜: 覆盖于内脏表面，成为浆膜层，将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及几个韧带 腹膜解剖生理 腹膜腔 壁层和脏层之间的潜在间隙 男性密闭，女性开放 大小腹膜腔借网膜孔(winslow孔)相通 腹腔和网膜囊 正常75~100ml积液，润滑腹腔 大网膜 丰富的血液供应 大量的脂肪组织 包裹、填塞病灶使炎症局限，修复病变及损伤 腹膜解剖生理 神经支配 壁腹膜:体神经支配，痛觉敏感，定位准确。腹前壁腹膜受刺激引起腹膜刺激征 脏腹膜:自主神经支配，对牵拉、 膨胀、压迫、炎症等刺激敏感，但痛觉定位差。刺激心跳慢、BP下降 、肠麻痹 膈肌腹膜 →膈神经支配→呃逆、肩部疼痛 腹膜解剖生理 腹膜 扁平间皮细胞、基底膜、浆膜下层 皱襞多，面积1.7-2m2 双向半透性膜，水电解质、尿素等小分子能透过 渗出: 炎性渗出可稀释毒素、减少刺激。巨噬细胞吞噬细菌、异物。纤维蛋白沉积、粘连:防止感染扩散或修复受损组织、可形成粘连性肠梗阻。大量渗出可低血容量休克 吸收: 渗液、血液、空气、毒素等。可吸收中毒休克 二、分类与病因 分类: 临床经过:急性、亚急性、慢性 病因:细菌性、非细菌性 累及范围:弥漫性、局限性 发病机制:原发性、继发性 病因: 原发性腹膜炎 继发性腹膜炎 原发性腹膜炎primary peritonitis 指腹内无原发性病灶，细菌经血行、泌尿道或女性生殖器进入腹腔，引起腹腔感染。又称自发性腹膜炎 多弥漫性腹膜炎，常见儿童、老人及肝硬化腹水者 病菌: 溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等 细菌进入腹腔途径: 血行:呼吸道或泌尿系统的病菌，多见婴儿和儿童 上行性:女性生殖道，如淋球菌 直接扩散:泌尿感染细菌通过腹膜扩散 透壁性感染:肠内细菌通过肠壁进入腹腔，见于肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等 继发性腹膜炎secondary peritonitis 最常见的急性化脓性腹膜炎 原因: 腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起腹壁或内脏破裂最常见 腹腔内脏器炎症扩散是常见原因 手术污染腹腔、吻合口瘘、腹前后壁严重感染等 细菌: 大肠杆菌最多见，其次厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌。多为混合感染、毒性强 三、病理生理 细菌或胃肠内容物进入腹腔→腹膜充血、水肿→浆液性渗出:稀释、中和毒素→减轻对腹膜的刺激 渗出液中大量吞噬细胞(含多种炎性介质)→吞噬、包围:细菌、异物、破碎组织 渗出液中纤维蛋白→产生粘连→防止感染扩散和修复受损的组织 渗出液的中性粒细胞死亡、组织坏死，细菌和纤维蛋白凝固→渗出液由清变浊为脓性 病理生理 病理生理 腹膜炎的转归 影响因素: 细菌性质、数量、毒力、时间 全身和腹膜的防御能力 转归: 治愈→粘连→粘连性肠梗阻 炎症吸收、局限形成局限性腹膜炎或残余脓肿 炎症扩散: 水电解质紊乱→低血溶量性休克 血浆蛋白减低、贫血 脓液浸泡形成麻痹性肠梗阻 细菌入血、毒素吸收→感染性休克、MODS，可死亡 四、临床表现 三大症状:腹痛＋恶心呕吐+感染中毒 四大体征:体位＋全身征象＋腹部体征＋指诊 四小体征:视、听、触、叩 腹痛:最主要，剧烈不能忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧，故呈强迫体位。病灶部位最为显著 恶心呕吐:早期腹膜受刺激反射性，晚期麻痹溢出性 感染中毒:高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。严重时重度缺水、代谢性酸中毒及休克 全身征象:体温↑脉搏↑年老体弱体温可不升高。脉搏↑＋体温↓＝病情凶险 腹部体征 视诊: 腹胀+腹式呼吸减弱或消失。腹胀加重是病情恶化重要标志 触诊: 压痛+反跳痛+肌紧张=腹膜刺激征(标志性体征) 压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志，始终存在，常遍及全腹，但原发病灶部位最明显。腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情况不同而不