20170801人工气道的建立和管理4.10.pptxVIP

建立人工气道意义及时准确地应用机械通气能迅速改善病人的缺氧状况，防止重要脏器的组织损害和功能障碍抢救呼吸衰竭患者的重要手段而进行机械通气时作好人工气道管理是降低死亡率，提高疗效的重要环节 建立人工气道指征气道保护维持通畅气道清洗气道需要正压通气维持足够的氧合 人工气道的分类※常见非确定性紧急人工气道技术1．手法开放气道：常用提颏和双手抬颌法2．口咽和鼻咽通气管：3．面罩加简易呼吸器： ※常见确定性紧急人工气道技术1．经口气管插管术：2．经鼻气管插管术：纤维支气管镜引导气管插管 3．气管切开术：知情权利必要说明面对家属一、人工气道的建立路径经口气管插管经鼻气管插管气管切开环甲膜穿刺气管插管的适症无自主呼吸完全或不完全上气道梗阻非计划的性拔管后病人自主呼吸不能维持正常氧合难以控制的上气道出血昏迷，有增加颅内压的危险严重肺部感染急性咽喉水肿缺乏气管保护性反射大咯血1、 气管插管经口：用物准备：呼吸囊、注射器、牙垫、导丝、气管导管、胶布、绑带、喉镜、吸痰用物、润滑剂气囊检查管道准备患者准备：气道清理—体位—氧储备喉镜直视下放置气管导管位置：隆突上2-3cm经口门齿22±2cm经鼻门齿27±2cm2岁以上儿童12+年龄/2 cm经鼻：用物：呼吸囊、注射器、气管导管、胶布、绑带、纤支镜、吸痰用物、润滑剂、呋麻滴鼻液、利多卡因患者准备：鼻腔清理、黏膜准备，气道表面麻醉在纤支镜直视下置入气管导管，亦可使用可视喉镜及医用弯钳辅助下置入导管位置：隆突上2-3cm 鼻孔27±2cm注意事项时间就是生命：30S呼吸囊很重要 气囊充气：8～10ml质量控制：搞对了没？判断：挤压呼吸囊 观察管道气流 棉签…… 喉镜 纤支镜2、管道更换时机安全：氧储备引导管3、气管切开目的：保护上呼吸道，减少感染机会方法：常规外科气管切开术；经皮扩开气管造口术指征：预期或较长时间机械通气；咽喉狭窄或阻塞无法行气管插管；病情危重预防性行气管切开；下呼吸道分泌物较多，清除无效；优点方便 清理分泌物、控制感染舒服 减少呼吸功 、管道死腔 、吞咽功能4、环甲膜穿刺目的：是临床上对于有呼吸道梗阻、严重呼吸困难的病人采用的急救方法之一，具有简便、快捷、有效的优点，是现场急救的重要组成部分。部位：环甲膜位于甲状软骨和环状软骨之间，前无坚硬遮挡组织（仅有柔软的甲状腺通过），后通气管，它仅为一层薄膜，周围无要害部位，因此利于穿刺。操作：患者仰卧位，头后仰，局部消毒后术者用食指中指固定环状软骨两侧，以一粗注射针垂直刺入环甲膜。由于环甲膜后为中空的气管，因此刺穿后有落空感，术者会觉得阻力突然消失。4、环甲膜穿刺适应症： 1.急性上呼吸道梗阻2.喉源性呼吸困难（如白喉、喉头严重水肿等）3.头面部严重外伤4.气管插管有禁忌或病情紧急而需快速开放气道时并发症：1.出血2.食管—气管瘘3.皮下或纵膈气肿二、人工气道的管理1、环境管理空气净化设施地面消毒通风探视医务人员温度22-24、湿度55-65%2、插管位置管理纤支镜及X片确定位置记录外露长度，如过长应剪去部分，以减少死腔、减少阻力固定，外露长度每8小时交班，避免单侧通气、气胸、不张、脱出等脱出后处理：10cm内，吸净口鼻及气囊上滞留物后放出气囊气体，插回原深度/重插导管的固定：后果很严重！胶布编带推荐使用编带；打死结，容纳一个手指标记充气细管位于9点处，防止发生扭曲不听话，绑住你镇静3、 气囊的管理气囊的作用：使气管插管固定在相应部位，使导管与气管壁之间严密无隙，既防止呕吐物、血液或分泌物流入肺内，又避免机械通气时漏气。 气囊的压力的要求：气管毛细血管灌注压约30mmHg(42cmH2O)，若气囊压力大于此压力则可致缺血性损伤或组织坏死。目前所用的气管导管均采用低压高容气囊，充气后囊内压维持25cmH2O－30cm H2O ，不易造成气管粘膜损伤。不同的测压方法最小闭合容量技术定义：气囊充气后，在吸气时无气体漏出步骤：将听诊器放于气管处，向气囊内缓慢充气到听不到漏气声为止，每次抽出0.5ml气体，至可闻及漏气声。再每次注入0.5ml气体注气，直到吸气时听不到漏气声音为止。目的：一定程度减少气囊对气管壁损伤。不易发生误吸、感染，不影响潮气量，有助于气管的固定。最小漏气技术定义：气囊充气后，在吸气时有少量气体漏出步骤：将听诊器放于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止，然后抽出气体，每次0.1ml，直到吸气时听到少量漏气为止。优点：减少潜在的气道损伤缺点：易发生误吸、对潮气量有影响； 气管易移位、气囊上气管易干燥；气囊放气：不建议常规放气。理由：气管黏膜在压力下造成的循环障碍在压力解除后恢复时间约为1小时，每隔数小时放气几分钟或十几分钟没有实际意义，增加上方分泌物下坠机会。定时监测气囊压力，每4－6小时保持适当的压力水平 4、清除气囊上滞留物