抗菌药物经验性治疗.docVIP

抗菌药物经验性治疗 　　关键词 抗菌药物 经验性治疗 合理应用doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.004 　　合理应用抗菌药物的关键是明确致病菌的种类和药敏并针对性地选用最合适的药物及治疗方案。但细菌培养和药敏试验需数天出结果，在致病菌尚未明确前，为及时治疗感染性疾病，医师通常根据患者临床资料先大致推断最可能的致病菌，并给予“抗菌药物经验性治疗”。但这种经验性用药决不能随心所欲，否则不仅会降低疗效，增加不良反应，而且会助长细菌耐药，导致二重感染或药源性疾病，给患者的健康与生命带来危害。如何使经验性治疗远离“摸着石头过河的试验性治疗”和盲目滥用的怪圈。 　　在致病菌未明确前，临床医师往往首先为患者实施“抗菌药物经验性治疗”，然后再参考病原学检查结果与用药疗效，决定维持或调整药物治疗方案。但滥用现象仍时有发生，本文将就如何使其更加科学合理作肤浅论述。 　　详细诊查，明确临床诊断，判断是否为感染性疾病及其类型，并配合其他辅助抗感染措施 　　正确的临床诊断必然伴随正确的治疗方案，并为滥用抗菌药物推波助澜。首先应认真执行诊疗常规和临床路径，千方百计明确临床诊断，科学分析把握病情，排除非感染性疾病，进一步分清是病毒还是细菌等其他病原体感染，细菌感染方有抗菌药物应用指征；医师收住患者用药前应首先采集有代表性的临床标本如血、痰、尿、脑脊液、脓液等尽快送检，做到有样必采，力求尽早明确致病菌的种类和药敏等依据。通过详细的问诊查体结合影像学检查，发热类型，血、尿、便三大常规以及CRP检查可初步判断是否为细菌感染。根据感染的部位、性质、患者的年龄、性别、病史、用药史、临床特征与初步的检查化验结果，估计病原菌的大致类型，及可能对哪些抗菌药敏感，结合本地细菌耐药状况选择最恰当的药物，合理制定用药方案。 　　在呼吸道感染、尿路感染、败血症及脑膜炎患者诊疗时，为尽快了解感染细菌的大概类型，可以先对采集的痰、尿、血、脑脊液作涂片染色镜检，初步观察有无细菌存在，是革兰阳性菌、阴性菌或是混合感染。根据细菌形态快速判断其类型，有的细菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、金黄色葡萄球菌等具有典型的形态，在涂片染色镜检时就能识别出来，可以此作参考选择抗菌谱能够覆盖这些细菌的药物作经验治疗。虽然不能代替后续的细菌培养，但操作简便快速，确有临床价值。 　　有些病程较长的疑难病例入院前已经在基层医院或社区诊所接受治疗而效果不佳，医师更应详细询问患者病史和用药史，了解其曾用的抗菌药物和疗效。如果疗效差医师就该考虑是否为耐药菌感染、非敏感细菌或真菌等所致的二重感染，不可再重蹈覆辙，应果断调换为更敏感的其他类型药物。治疗前需养成采集临床标本作病原学检查的习惯，有助于分析归纳此类疑难感染性疾病主要病原体类型和细菌耐药状况，为今后调整经验性治疗药物积累依据。 　　对局部感染病灶，在抗菌治疗同时应对原发病灶予以外科清引，例如脓肿切开引流术，胸腹腔积液引流，化脓性阑尾炎切除术等。对泌尿道或胆道感染伴有梗阻，应手术祛除梗阻。这样内外协作，往往能釜底抽薪，迅速使病情好转。 　　驱邪还需扶正，在应用抗菌药物控制感染的同时，还要想方设法增强患者的免疫抵抗力，给予足够的营养和各种维生素，保持水、电解质和酸碱平衡，必要时予输血、血浆、白蛋白等对症支持疗法；加强护理和健康教育，保持患者清洁卫生，防止发生真菌性口腔炎、继发性肠炎和褥疮等。另外，维护病房环境卫生和空气质量有利于减少新发院内感染，缩短病程。 　　适当应用活血化瘀类药物，有助于提高抗菌药物在感染部位的药物浓度，从而提高疗效。例如：老年人下呼吸道感染者可配合香丹针、川芎嗪等降低肺循环阻力，改善血循环，间接增强抗菌药疗效。 　　抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定 　　根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，制订方案时应遵循下列原则。 　　品种选择：供临床选用的抗菌药品种繁多，各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）、人体药代动力学特点及不良反应不同，因此各有不同的临床适应证和禁忌证。临床医生应善于将每一种药物最突出的药理特点用于治疗，以取得最佳疗效。药物独特的抗菌谱与抗菌作用往往决定其主要的适应证，感染部位也必须有足够的药物浓度。此外，孕妇、老年人、婴幼儿、儿童、肝肾功能不全患者必须考虑药物不良反应和禁忌证，尽量选择安全、不良反应小的药物，具体可参见卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》中“各类抗菌药物适应证和注意事项”。根据抗菌药物分级管理规定，医师应优先选择非限制使用级抗菌药，对限制使用和特殊使用级抗菌药要严格掌握用药指征，按规定条件使用。若皮试后患者对所选抗菌药物过敏，需更换为相应的替代品种，另外，易发生严重过敏反应的药物即使皮试阴性初