急诊行心脏瓣膜置换术麻醉及体外循环管理分析.docVIP

急诊行心脏瓣膜置换术麻醉及体外循环管理分析 　　【摘要】目的：总结急诊行心脏瓣膜置换术的麻醉及体外循环管理经验。方法：13例急诊行心脏瓣膜置换术的患者在围手术期给予快速的麻醉操作和完善的监测，维持循环功能稳定。体外循环时，给予平稳的体外循环操作和切实可行的心肌及其他重要系统功能的保护。结果：13例患者均顺利脱离体外循环，自动复跳率76.9%，发生鱼精蛋白不良反应5例，患者均抢救成功。结论：快速建立体外循环、术中精细的管理以及心肌及各个重要脏器的保护为急诊心血管手术的成功提供了重要保障。 　　【关键词】心脏瓣膜置换术；急诊；麻醉；体外循环 　　【中图分类号】R654.2 【文献标识码】A 文章编号：1004-7484（2012）-04-0360-02 　　危重心脏瓣膜病患者心脏功能差，且大多合并其他疾病和重要脏器功能不全，经内科治疗无效,而需紧急进行体外循环辅助下外科手术治疗。此类患者数前心功能未获得有效调整，术前术中生命体征极不稳定，对麻醉及体外循环（CPB）管理提出来更高要求。现总结我院近几年对13例急诊行瓣膜置换术的危重患者的麻醉及体外循环处理经验,综述如下： 　　1.资料和方法 　　1.1 一般资料：急诊行瓣膜置换术13例，其中男10例，女3例；年龄25~58岁，体重37~64kg。术前心功能Ⅲ~Ⅳ级,其中Ⅲ级10例,Ⅳ级3例,本组二尖瓣置换术4例；主动脉瓣置换术2例,二尖瓣及主动脉瓣置换术3例；二尖瓣置换及三尖瓣成形术4例。 　　1.2 方法： 　　1.2.1 麻醉管理：采用吗啡10mg,东莨菪碱0.5mg,术前30min肌注，入手术室后，立即选用16号留置针开通外周静脉通路。在局麻下行左侧桡动脉穿刺置管测动脉压。静脉缓慢推注塞米松10~20mg、咪唑安定0.05mg/kg、异丙酚1mg/kg、芬太尼5~10μg/kg和维库溴胺0.1mg/kg进行诱导后气管插管。两例重度心衰患者，在半卧位体位下，完成气管插管。静脉持续泵入用芬太尼及异丙酚维持麻醉。间断追加维库溴胺维持肌松。右颈内静脉穿刺置三腔静脉导管监测中心静脉压。严密监测生命体征。劈开胸骨前，静脉持续泵入氨甲环酸20mg/kg，及乌司他丁10万u。开始转机时停血管活性药,复温时开始，给予多巴胺+多巴酚丁胺1～8μg/kg.min和肾上腺素0.01～0.1μg/kg.min及硝酸甘油0.1～1μg/kg.min静脉持续泵入，维持平稳生命体征，为顺利停机创造条件。关胸过程中，根据化验结果，输适量的浓缩红细胞、血浆及冷沉淀。 　　1.2.2 CPB方法：体外循环人工心肺机为MAQUET HL-20，选用的意大利dideco膜式氧合器。预充液为乳酸林格氏液500ml、代血浆万汶1000ml、甲强龙500mg、甘露醇200ml、20%白蛋白20g～30g、氨甲环酸20mg/kg、乌司他丁10万u。转流中采用中低温,鼻咽温降至28～30℃,流量为50～90ml/kg，转流中红细胞比容（Hct）控制在20%～25%。CPB期间，MAP(平均动脉压)维持在55～70mmHg，混合静脉血氧饱和度（SvO2）维持在70%以上。定时监测ACT、血气和电解质,及时调整内环境。心肌保护：在主动脉根部灌注4℃的4∶1含血停搏液，首次灌注为15ml/kg，每30分钟灌半量。首次灌注的停搏液加入2.5mg/kg的环磷腺苷葡胺。 　　2.结果 　　全组从患者进入手术室至手术切皮，麻醉准备时间为15～35min，建立体外循环的时间为15～20min，3例左心衰患者，无法维持循环稳定，由股动脉、股静脉插管建立体外循环,其余病例均由升主动脉及上下腔静脉插管建立体外循环后转机。发生鱼精蛋白不良反应共有5例患者，其中3例表现为低血压，2例为严重肺血管收缩型［1］，经过及时对症处理，5例患者均未发生严重后果。体外循环转流时间110～290min，开放升主动脉，自动复跳率76.9%（10/13）。全组患者术毕均顺利从手术室转入ICU。术后死亡2例，原因为心律失常（1例），多器官功能衰竭（1例）。 　　3.讨论 　　急诊瓣膜置换手术，属于抢救性质，需要麻醉，体外循环，心外科三部分医师的紧密配合。麻醉科医师接诊患者后需快速的气管插管和动静脉穿刺，同时减少应激反应,维持循环稳定。建立体外循环前，因患者心功能差，合并不同程度的水钠储留，因此严格控制液体入量。主要以多巴胺、肾上腺素及硝酸甘油或硝普钠，颈内静脉持续泵入维护循环功能。2名灌注师需紧密合作，快速连管安装人工心肺部分、之后预充排气。我们在体外循环管道系统中附加一个大容量的回收罐，有利于大出血患者心内血液的回收。 　　体外循环转机前并行时，先给与较低灌注量，和缓慢的静脉引流，辅助少量的血管活性药物，维持有效灌注压。对于主动脉关闭不全的患