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护理文件书写常见错误及防范措施 　　【摘要】在激烈的市场竞争环境下，护理人员更加注重强化法制观念、改善服务态度、加强自身学习，认真作好各项护理文件的记录，学会收集证据和利用证据，以避免本不该承担的医疗纠纷。 　　【关键词】护理文件 法律纠纷 防范对策 　　医疗纠纷是当今社会关系民生的一个重要话题，备受瞩目，而护理文件是在发生医疗纠纷时，医患双方维权的主要证据，护士每天重复着各项常规护理记录，护理文件的书写，但总是存在着不规范的现象，所以要规范护士文书书写行为，要求做到客观、真实、准确、及时、完整；并使护士懂得护理文书在医疗护理纠纷防范、处理中重要性。下面我们从护理文件书写的环节上分析其常见错误： 　　一 对护理文件的认识不足 　　没有意识到护理文件的重要性，这就出现了盲目的去写东西，其实护理文件的书写有着至关重要的作用，可归纳为以下几点： 　　（1）反映患者病情发展和动态变化。 　　（2）反映患者住院期间的医疗护理过程。 　　（3）在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。 　　（4）反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理。 　　（5）法律依据 即发生医疗纠纷时，只要患者提出诉讼，医方就应当列举事实和证据材料，证明自己医疗行为没有过错，否则医方就应承担责任。而护理文书是在医疗事故技术鉴定工作中医方举证的重要资料。 　　（7）评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。 　　（8）培养、培训护士专科护理能力的重要手段。 　　二 对护理文件书写范畴不清 　　根据《河北省护理文件书写规范》的相关规定，可以明确护理书写内容包括：体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单，下面我们逐一分析其常见错误及防范措施： 　　（1）、体温单绘制、填写中存在的问题及对策 　　体温单为表格式，由护士填写，内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、住院号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。记录的真实准确性将直接反映患者的病情变化、药物疗效等，是医疗工作中重要的参考资料之一。所以护理人员在体温单的绘制时，应注重真实性、规范性、严肃性、法律性的原则，灵活应用于临床工作中。 　　（2）、医嘱单执行中存在的问题及对策 　　医嘱单漏签名，护士在执行医嘱后没有及时在医嘱单上签名，将无法证明该医嘱是否执行；医嘱时间与护士执行时间不符。因此，护士在执行完医嘱后应及时签名和签时间。由多人完成的临时医嘱，应分项签时间、签全名。在急诊和危重病人抢救时，口头医嘱应由护士复述，医生确认后，方可执行操作，同时做好记录。抢救结束后，医生应及时补记医嘱（6h以内），不可无故拖延、涂改和更改医嘱，并与原始抢救记录符合。 　　（3）、护理记录单中存在的问题及对策 　　存在的问题：1.字迹潦草、随意涂改。保护护理记录单的原始性、真实性。病历中若存在字迹潦草、涂改刮痕，甚至有全篇重抄的现象，一旦发生医疗纠纷，这些均成为不利于护士的证据。2.护理记录前后矛盾 护理记录要求科学记录就医者的护理过程，用简洁规范的方式表达准确的意义，避免前后记录不一致。3.记录简单、陈述不清，法律责任模糊 护理记录单具有一定的科学性，要求所记录的数据正确，陈述清楚，并能准确如实的反映患者的客观状况及护士为患者提供护理服务的真实过程。不能出现简单描述性记录。4.护理记录不全面，缺乏连续性，未突出专科特点，护理效果动态评价不及时。护理记录单中有价值的部分得不到有效提取。5.护理记录单与医嘱、医疗记录不一致 有些护理记录单的内容与医生医嘱、病程记录不一致，具体表现在用药时间、用药量、患者病情描述不一致。6.未使用医学术语 如维生素C写成VC，冠状动脉粥样硬化性心脏病写成冠心病。7.用符号代替文字 随着循证医学的兴起，新的《医疗事故处理条例》的出台及举证责任倒置的实施，一切医疗护理行为均应留有记录，利于举证，用符号代替文字，不能作为护士及医院举证的有力证据。8.签名不规范 　　（4）、手术护理记录单的书写 　　手术护理记录单是指手术室巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应在手术结束后即时完成。术前、术中、关前、关后应仔细清点，准确、真实记录物品的名称与数量；“其它”栏内主要记录术中发生的特殊情况，如：大出血、心跳骤停实施抢救情况；器械、敷料的数量与术前不符护士应及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其它”栏内注明，并由手术医师签全名，要写明查找经过和采取的措施等内容。 　　三、对护理文件书写过程中应承担的责任不明 　　护理