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探讨老年重症急性胆管炎临床特征和治疗 　　[摘要] 目的：探讨老年人重症急性胆管炎(ACST)患者的临床治疗效果。方法： 对我科2008年7月～2011年2月收治的94例ACST 患者的临床资料进行了回顾性分析。 结果： 62例采取外科手术治疗，胆总管引流20例，胆囊造瘘4例，胆囊切除+胆总管引流34例，胆肠吻合4例。治愈好转率67.7%，死亡20例，病死率为32.3%。内科保守治疗32例，治愈好转率43.8%，死亡18例，病死率为56.2%。 结论： 老年人重症急性胆管炎 患者应在出现休克之前手术；对于已经出现休克的患者病人应在给予短时间抗休克治疗的同时，迅速进行手术；贻误手术时机，严重并发症及并存病、高龄是死亡的主要原因。 　　关键词： 老年人； 重症急性胆管炎 　　中图分类号：R657.4 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2012)06-0051-03 老年急性重症胆管炎（acute severe cholangitis, ACST）是胆道系统疾病中一种高危急腹症，病情凶险，如不及时正确处理，病死率高。为探讨其临床特点、围手术期处理和手术时机及方式，笔者 　　重症急性胆管炎(ACST)属临床高危病人,常以病情险恶,合并症多和病死率高为其临床特点。我院2008年7月～2011年2月来收治94例,并经手术证实62例，就本组临床资料,对老年人重症急性胆管炎的临床特征和治疗进行分析: 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 我院2008年7月～2011年2月来收治急性重症胆管炎患者94例,女62例,男32例,最大年龄76岁,既往有胆道病史者66例,有胆道手术史者22例。所有患者符合ACST诊断标准[1]。 　　1.2 临床表现 本组94例,具有典型胆胶痛78例,黄疸90例,体温＞39℃25例,＜36℃14例,有神志改变16例,白细胞＞20×109/L28例,合并中毒性休克58例,电解质紊乱及酸碱失调54例。手术发现本组手术62例中，胆总管结石54例（合并胆囊结石18例），胆道蛔虫4例，胆管癌和壶腹部肿瘤各2例。胆管均存在不同程度扩张，胆压增高，切开胆总管均有脓性胆汁外涌。 　　1.3 合并病 94例中42例（占44.7%）合并慢性病，依次为心电图异常、高血压、冠心病、慢性支气管炎、肺气肿、肝硬变、糖尿病及慢性肾功能衰竭。 　　1.4治疗方法 所有患者均选用硬膜外全麻下手术。及时进行胆管减压引流，解除胆道梗阻，积极抗休克治疗。正确调整水电解质平衡失调，纠正酸碱平衡紊乱，控制血糖，改善营养状况，纠正低蛋白血症等。 　　1.5疗效评价 ①治愈：经手术或药物治疗后，休克得到纠正和症状消失，Ｂ超检查胆管无结石及蛔虫等；②好转：经治疗，休克等症状好转或消失，但仍有残留结石；③无效：经治疗后，症状体征未改善或进一步恶化。 　　1.6结果 本组62例采取外科手术治疗，胆总管引流20例，胆囊造瘘4例，胆囊切除+胆总管引流34例，胆肠吻合4例。治愈好转率67.7%，死亡20例，病死率为32.3%。内科保守治疗32例，治愈好转率43.8%，死亡18例，病死率为56.2%。 　　2 讨论 　　2.1 胆道疾病在老年人中并不少见，老年重症急性胆管炎除具有ACST的共同表现外，尚具有下述临床特征 （1）机体反应差，症状体征常不典型。由于老年人中枢神经系统传递机制和周围神经内的冲动传导功能减退，对痛觉感应及应激反应迟钝，症状体征常不典型，与实际病变不符，常缺乏明显胆绞痛，高烧。本组14例入院时体温不高，30例病程中仅为低热或中度热，12例白细胞总数仅在10×109/L以下，部分病人没有明显的胆绞痛及腹部压痛，肌紧张。 　　2.2 病情进展快，休克发生率高。老年人全身各系统器官生理性退变，各脏器代偿力差，免疫功能低下。ACST时胆管系统内压力急剧增加，使胆汁中的感染物质通过毛细胆管的肝—血管屏障直接进入肝血流中，形成逆行感染性胆砂血症，产生脓毒败血症，使病情迅速恶化，易发生中毒性休克。据文献记载：ACST休克发生率可高达51.4%[2]，老年组则更高。本组入院时有休克表现者38例，治疗过程中发生休克者20例，休克发生率为61.7%。 　　2.3 易并发多系统器官衰竭（MSOF）。老年人均半数中有其他系统疾病，以心血管和呼吸系统多见，常存在或潜在功能不全的危险[3]。在ACST是肝脏严重受损，肝—胆血屏破坏和网状内皮系统功能衰竭，细菌和毒素大量反复入血，造成全身多器官功能损害，从而形成以肝损害为先导和中心的ACST后多器官损害，易发生MSOF[4]。本组发生多系统器官衰竭10例，为主要死亡原因。 　　2.4 病死率高。ACST后因其病情险恶，进展迅速，加之合并病多，增加了治疗的难度，一旦发生休克，易导致各重要器官功能衰竭，可使休克进一步加深，