经鼻气管插管临床应用.docVIP

经鼻气管插管临床应用 　　【摘要】背景：经鼻气管插管适用于存在困难气道的患者。其用途广泛，操作简单，创伤小，可反复使用，留管时间长，便于术后观察及患者痛苦小，并发症少等优点。但由于大多数综合性医院困难气道患者少，且可被一些技术代替，所以很多医生对其不尽了解。目的：使更多的人详细了解经鼻气管插管技术，提高插管的速度和成功率。内容：简述经鼻气管插管的应用范围、优点及分类，并做好插管前准备，详述其方法及用药，并了解可能发生的并发症及处理。趋向：使经鼻气管插管成为一项更普及的插管方法，并提高插管的速度和成功率，同时使更多的患者得益于经鼻气管插管的优点。 　　【关键词】经鼻气管插管 临床应用 综述 　　经鼻气管插管是全身麻醉一种插管方法。近年来，随着新型麻醉药物和麻醉技术的应用，经鼻插管的速度和成功率均较前提高，使更多的患者得益于经鼻插管的优点，现将近年来经鼻插管应用情况概述如下。 　　1 经鼻气管插管的适应范围及优点 　　经鼻气管插管主要适用于口腔手术，方便口腔操作；也可用于部分困难气道的患者，如张口受限、口腔解剖结构异常或有严重颌面外伤的患者。术后需长期留管进行机械通气或观察者，也常使用经鼻插管，如ICU的重症患者。 　　经鼻插管的优点如下：①刺激小。如采用盲探，可以免去喉镜刺激。②口腔手术时外科医师操作方便，术中导管易于固定牢固，较少发生曲折、受压及脱出。③术后带管患者更易耐受，导管可较长时间保留。且口咽分泌物少，减少吸入性感染[1]。 　　2. 经鼻气管插管分类 　　经鼻气管插管分为：经鼻明视和经鼻盲探两种。其中经鼻盲探又可具体分为正常诱导下的盲探和经鼻清醒或半清醒盲探两种。经鼻明视插管是给予正常的诱导药物包括肌松药后，应用麻醉喉镜明视下进行插管。近年来，由于纤维支气管镜的广泛应用，使其成为经鼻明视气管插管的又一种方法。一些技术娴熟的麻醉医生也可给予肌松药后仅凭感觉和解剖盲探进行气管插管。经鼻清醒盲探是在保持患者清醒及自主呼吸下进行插管。随着新型麻醉药物的不断发展，患者能够在盲探插管中保持适宜的镇静水???甚至意识消失，而较少处于完全清醒状态，称为半清醒盲探插管，可提高患者的舒适度，减少不良记忆，更易为人们所接受。 　　3. 经鼻气管插管前准备 　　3.1. 表面麻醉：以1%的丁卡因或2%利多卡因喷入鼻腔或口咽部，进行表面麻醉；以血管收缩剂（如麻黄碱）对鼻腔进行准备，以收缩血管，避免出血；如采用清醒盲插，再以1%的丁卡因1～1.5ml行环甲膜穿刺，进行气管内表麻。 　　3.2. 导管的选择及处理：一般鼻插管型号的选择较口插管小一号，即成人鼻插管型号为：女性：6.5#；男性：7.0#。并在插管前用利多卡因胶浆或石蜡油润滑导管前端，也可将气管导管放入60℃的温箱制成热软化气管导管[2]。 　　4 经鼻气管插管所用药物 　　经鼻气管插管可选择的药物很多，近年来常用几种给药方法及其特点如下：①单纯表麻后气管插管。此法镇痛效果不确切，病人痛苦大，有清楚记忆，现已很少应用。②表麻+咪达唑仑2～4mg：此法患者保留自主呼吸，安全，能主动配合，麻醉医师处理从容，给气管插管提供了充足的时间。③表麻+咪达唑仑0.05～0.1 mg?kg-1+芬太尼1～2 ?g?kg-1/瑞芬太尼0.1?g?kg-1?min-1：力月西和芬太尼联合应用，可以使患者术后对麻醉时的插管过程无记忆，减少精神上的不良刺激，降低气管插管时心血管系统的反应[3]。特别是瑞芬太尼联合咪达唑仑可提供较好的镇痛、镇静和顺行性遗忘作用[4]。④瑞芬太尼+丙泊酚：许多研究表明，瑞芬太尼+丙泊酚静脉诱导后可提供良好的插管条件[5]。但因瑞芬太尼呼吸抑制呈剂量依赖性，应用时应手控辅助呼吸，避免出现严重呼吸抑制。⑤表麻+右美托嘧啶：近年来随着药物的不断发展，出现了一种新型的药物右美托咪定(dexmefletomidine，DEX)。DEX是一种新型高选择性a2一肾上腺素能受体激动剂，产生镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经活动的效应[6]，且无明显的呼吸抑制作用，可用于清醒气管插管[7，8]。表面麻醉后缓慢静注15min右美托咪定1.0?g?kg-1可为施行清醒经鼻盲探气管插管提供良好的条件，是安全、有效的[9]。如清醒气管插管引起的应激反较强烈，可使用一些药物来抑制，如哌替啶，氟哌利多，艾司洛尔等。 　　5 经鼻气管插管的方法 　　5.1导管穿过鼻后孔达咽部。导管与面部呈垂直方向插入鼻孔，如遇阻力可旋转导管进入。通过鼻后孔有几种方法：1）气管导管直接通过处理过的鼻腔达咽部，为临床常用方法。但此法极易出血，有的甚至将气管导管插入鼻窦腔或咽旁间隙，形成假通道，更加重出血。2）吸痰管引导法[10]：应用吸痰管引导经鼻气管插管通过鼻腔，能减少鼻腔出血，降低麻醉风险。3）硬膜外导管引导法[11]：将硬