肺动脉碎栓联合下腔静脉滤器植入治疗急性肺动脉栓塞疗效观察.docVIP

肺动脉碎栓联合下腔静脉滤器植入治疗急性肺动脉栓塞疗效观察 　　肺动脉栓塞（pulmonary embolism， PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床病理生理综合征，其中急性肺动脉栓塞（pulmonary thromboemlism， PTE）是常见的心肺血管急症，约11%的患者在发病1 h内死亡，仅29%的患者可得到明确诊断，病死率高［1］。衢州市人民医院自2005年10月至2011年10月应用肺动脉碎栓联合下腔静脉滤器植入术，治疗下肢深静脉血栓形成（DVT）致急性肺动脉栓塞（PTE）26例，获得满意疗效，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　衢州市人民医院2005年10月至2011年10月诊治26例急性肺动脉栓塞患者，其中男18例，女8例；年龄35～76岁，中位年龄56.3岁；所有患者均行下肢静脉彩色多普乐超声（或下肢静脉CTV）、螺旋CT肺动脉造影（SCTA）及肺动脉造影确诊为DVT并PTE。其中大面积PTE 17例，非大面积PTE 9例。本组DVT累及左???肢16例，右下肢9例，双下肢1例。基础疾病：直肠癌术后 2例，股骨颈骨折术后2例，髋关节置换术后2例，膝关节置换术后1例，子宫肌瘤术后1例，前列腺增生术后1例，宫颈癌术后1例，脾破裂术后1例，肺癌 2例，淋巴瘤1例，瘫痪长期卧床 2例，糖尿病2例，高血压3例，慢性阻塞性肺疾病2例，下肢静脉曲张3例。26例患者出现首发症状至就诊时间：5 min至13 h。临床表现：心搏呼吸骤停1例，严重呼吸困难15例，持续低血压5例，胸痛8例，咯血3例，下肢肿痛26例。肺动脉栓塞发生部位：双肺动脉主干5例，右肺动脉主干12例，左肺动脉主干9例。 　　1.2 治疗方法 　　本组25例经股静脉、1例经颈静脉穿刺插入5 F猪尾导管至肺动脉，造影确定栓塞的部位、数目、栓子大小等。配合泥鳅导丝旋转猪尾导管，将大块血栓搅碎后退出泥鳅导丝，反复负压吸引抽吸血栓至无法抽出血栓为止。经5 F猪尾巴导管脉冲式注入溶栓药，一侧肺动脉的溶栓药物用量为尿激酶（UK）25万U，双侧肺动脉的溶栓药物用量为尿激酶50万U，维持30 min后重复造影。同时行下腔静脉造影，明确肾静脉开口位置，于开口下方置入下腔静脉滤器，防止再发肺动脉栓塞。见图1。滤器选择：18例采用Lifetech Aegisy腔静脉滤器，8例采用TrapEase腔静脉滤器。操作过程监测血压、心率、呼吸、意识等生命指征及症状，保持鼻导管（面罩）吸氧。动态监测血氧饱和度（SaO2）、肺动脉平均压（mPAP）、动脉血氧分压（PaO2）、心率。术后给予皮下注射低分子肝素钠0.4 ml，2次/d，同时给予每天口服华法林3 mg，每天监测PT及INR， 当INR调整至2～2.5倍时停用肝素，并继续口服华法林使INR指标保持在2～2.5水平，长期口服华法林6～12个月。26例中9例在术后2～4周内行下腔静脉滤器取出。 　　1.3 统计学方法 　　数据采用SPSS 13.0统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两样本均数比较采用t检验，以P2明显上升，同时PaO2明显升高，肺动脉平均压明显下降，心率、D-二聚体明显下降，与手术前比较差异有统计学意义（P［2］。 　　引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT），DVT与PTE实际上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。引起PTE的血栓大部分来源于下肢深静脉，对于大多数急性下肢深静脉血栓仍单纯采用药物溶栓治疗［3］。文献［4］报道，PTE栓子90%来自于DVT，DVT的栓子脱落导致PTE的发生率为67%～79%，PE不经治疗病死率高达20%～39%。因此，预防PTE的发生在临床上显得极其重要。笔者认为以下情况应当放置滤器［5-6］：（1）已发生或高度怀疑PTE的DVT患者；（2）在抗凝治疗中的DVT患者发生PTE；（3）抗凝治疗DVT的患者发生并发症，不能进一步治疗；（4）DVT/PTE出现抗凝治疗的禁忌证；（5）肺动脉血栓手术或血栓消融术后。本组共26例行下肢血管彩色多普乐超声或CTV检查，均存在下肢深静脉血栓，放置下腔静脉滤器后无再发肺动脉栓塞。有研究发现下腔静脉滤器可以捕获来自下肢深静脉的大块血栓，使严重肺栓塞的发病率明显下降［7］，但2年内深静脉血栓形成再发者明显增多［8］。本组有2例放置永久性滤器患者术后6周至5个月出现下腔静脉阻塞综合征，7例在取出的滤器上发现有条索状血栓附着，但患者无任何症状，超声检查也未发现下腔静脉内有血栓。当然，滤器部位的血栓可能是滤器自身形成的，也可能是滤器捕获的栓子继发形成的。笔者的经验是根据患者的病情，尽可能地建议使用临时性滤器；如果放置永久性滤器，要嘱患者