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早期目标导向性治疗(early goal-directed therapy，EGDT) 开化县中医院重症监护病房 张卫 提 要 一. 适用人群 二. 液体选择 三. 如何实施 四. 复苏目标 五. 还能做点什么？ 六.存在的困惑 一.早期液体复苏的适用人群 所有休克患者均需要液体复苏。 二.早期液体复苏的选择 晶体 or 胶体？ 常用晶体： 5% or 10%GS 5%GNS 0.9% saline balanced salt solutions（平衡盐） Ringer’s lactate/acetate （林格氏液） Hartmann’s solution（哈特曼溶液) 常用胶体 Albumin（白蛋白） HES（贺斯） Gelatin（明胶） Dextran（低分子右旋糖酐） 早期液体复苏的液体选择 资料显示目前尚无大样本显示一种液体优于其他液体复苏，并对血流动力学及预后的影响无明显差异。 三.早期液体复苏如何实施 补什么？晶体or胶体 补多少？ 补多快？ 四.早期液体复苏的目标 一旦临床诊断严重感染或感染性休克，应尽快积极液体复苏，6h内达到复苏目标：①中心静脉压（CVP）8～12mmHg；②平均动脉压＞65mmHg；③尿量＞0.5ml/kg/h；④ScvO2或SvO2＞70%。若液体复苏后CVP达8～12mmHg，而ScvO2或SvO2仍未达到70%，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30%以上，或输注多巴酚丁胺以争取达到复苏目标。 除了液体复苏，我们还能做点什么？ a.针对感染： 控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制。在确认脓毒性休克、或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克时，在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。 在应用抗生素之前留取合适的标本，但不能为留取标本而延误抗生素的使用。 除了液体复苏，我们还能做点什么？ b.糖皮质激素 严重感染和感染性休克患者可考虑应用小剂量糖皮质激素。一般宜选择氢化可的松，每日补充量不超过300mg，分为3～4次给予，持续输注不超过3～5天， 当患者不再需要血管升压药时，建议停用糖皮质激素治疗。 C.血糖控制 对进入ICU后已初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者，推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖，使血糖控制在8mmol/L以下。 其他治疗 持续血液净化治疗；预防应激性溃疡；机械通气患者采用保护性通气策略；预防深静脉血栓形成； 早期液体复苏的困惑 什么时候开始液体复苏？ 充分的液体复苏与限制性液体复苏? 液体复苏未达标怎么办？ 乳酸是否能成为早期液体复苏的目标？ 早期液体复苏是最初目标or终极目标？ 总结 总之，休克患者的液体复苏是重症医学的基石，也是重症医学相当长时间内最具争议的话题。液体复苏的最终目标就是改善微循环障碍，防止MODS的发生。关于液体复苏我们的路还很长~~~~~~. 谢谢！ * * 1980 New Generation HES 1915 World WarⅠ 1945 World WarⅡ 1960 War In Vietnam Gelatin DEXTRAN HES HAES-steril 2000 A Class of Its Own Gelofusin 1965 合成胶体 治疗 再评估 调整治疗 评估 对待机体生理系统的支持不是一维的或者一次性的，而是循环往复持续不断的。