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肾上腺危象 急诊科 郭星云 * 　病 历 摘 要　 现病史：患者,女,65 岁。因腹泻4 个月,腹腔包块切除术后1 个月住院。4 个月前无明显诱因腹泻,稀水样便每日多达10 余次,反复发作,胃纳差。1 个月前做腹膜包块切除术,术后病理诊断为腹膜结核。术后手术切口反复渗液不愈合。 既往史：患者既往有类风湿关节炎病史20 余年,高血压、冠心病10 余年, 胆囊结石及肾结石半年。 入院查体: 体温37. 2 ℃,心率82 次/ min , 呼吸22 次/ min , 血压120/ 90mm Hg (1 mm Hg = 0. 133 kPa) ,精神疲惫,嗜睡,反应迟钝,重度营养不良;双下肺可闻及散在湿啰音,右下腹手术切口有渗液,四肢关节明显畸形。 血常规:白细胞2. 74 ×109 / L ,红细胞1. 91×1012 / L ,血红蛋白58 g/ L ,血小板72 ×109 / L 。尿常规:脓球( + + + ) ,血钾6. 0 mmol/ L ,血钠113. 6 mmol/ L 。胸腹部CT :两肺下叶后底基段炎症,胆结石并胆囊炎,左肾结石。 入院后经纠正贫血、抗感染、纠正电解质紊乱及营养支持对症治疗病情无缓解,低钠血症不易纠正,并出现低血压(70/ 40 mm Hg) 。 * 病 历 摘 要 追问服药史,患者曾服用地塞米松、泼泥松等皮质激素类药物治疗类风湿关节炎20 余年,4 个月前停服该类药物。考虑患者长期服激素致肾上腺皮质功能不全,停药后因手术感染诱发肾上腺危象,在原来治疗基础上给予地塞米松10 mg ,静脉滴注,每日2 次,3 天后改用氢化可的松口服,上午8 时20 mg ,下午3 时10 mg ,1 周后腹泻停止,血钠升高,电解质恢复正常。后持续氢化可的松治疗,贫血纠正,感染控制,腹壁伤口逐渐愈合。 * 应激反应的两大轴系 交感肾上腺-髓质系统 下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统 皮质醇 皮质醇 * 什么是肾上腺危象？ 机体在应激状态下，若肾上腺皮质发生急性功能衰竭，则会出现以恶心，呕吐，腹痛，腹泻，严重低血压，休克，甚至高热，昏迷为特征的肾上腺危象。　 肾上腺危象是指由各种原因导致肾上腺皮质激素分泌不足或缺如而引起的一系列临床症状,病情凶险,进展急剧,临床易误诊,如不及时救治可致休克、昏迷、死亡,是严重的内科急症之一。 * 基 本 病 因？ 1、慢性肾上腺功能减退 如Addison病、肾结核、嗜铬细胞瘤、促肾上腺皮质激素(ACTH) 非依赖性Cushing 综合征 2、急性肾上腺皮质破坏 ①垂体或双侧肾上腺切除 单侧肾上腺切除对侧功能不良 ②重症感染致脓毒症 ③流行性感冒、流行性出血热 ④双侧肾上腺静脉栓塞或血栓形成 ⑤出血性疾病或抗凝治疗致肾上腺出血 ⑥手术过程中的灼伤 3、长期大量应用糖皮质激素突然停药或减量 4、皮质醇增多症患者应用甲吡酮 5、先天性肾上腺转化酶缺乏症致肾上腺皮质激素合成障碍 * 诱 发 因 素？ 应激原： 严重的感染、中毒、休克、创伤，手术和麻醉等 * 临 床 症 状？ 症状大多为非特异性，容易误诊，在起病数小时或1~3d急剧恶化 1、发热征象 高热 40℃以上，也可以体温正常 2、消化系统 厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻 3、神经系统 软弱、萎靡、无欲、淡漠、嗜睡。也可 表现为烦躁不安、谵妄、意识模糊或昏迷 4、循环系统 心率增快、四肢厥冷、循环虚脱、血压 下降 5、脱水征象 6、泌尿系统 尿少、氮质血症、肾功能衰竭 * 实 验 室 检 查 1、血象检查：伴有感染白细胞及中性分类均增高，嗜酸性粒细胞数可增高，达0.35x109/L ，为特征性表现。 2、血生化检查：低钠、高钾、低血糖、血浆皮质醇降低 3、尿液检查：24小时尿17-羟皮质类固醇、 17-酮皮质类固醇降低，尿排钠增加 4、 ACTH兴奋试验 5、心电图：心率快、心率失常、低电压、Q-T延长 * 如何诊断？ ①据病史、症状、体征，不必等待化验结果。 ②应用肾上腺皮质激素或慢性肾上腺皮质功能减退患者,遇有感染、手术等应激情况而出现高热、抽搐、胃肠道症状和循环衰竭等现象,应考虑肾上腺危象的可能。 ③应用ACTH或利福平药物治疗