云浮城乡居民基本医疗保险证（式样）.doc

云浮市城乡居民基本医疗保险证（式样） 封面和封底的内容 封面：（烫金字） 封面背面内容： 封底：（烫金字） 封底背面内容： 第一页： 第二页： 第三页： 第四页： 第五页： 第六页： 第七页： 第八页： 第九页： 第十页： 第十一页： 第十二页： - 2 - 云浮市城乡居民基本医疗保险证 郁南县人力资源和社会保障局 监制 持证人须知 1．本证仅供本市城乡居民基本医疗保险参保人使用，用于 人员登记、缴费记录和医疗费用报销登记。 2．参保人必须遵守本市城乡居民基本医疗保险各项规章制 度，按规定及时足额缴纳医疗保险费。 3．参保人因病住院或看门诊时，须持本证、缴费参保发票和本人身份证（或户口簿）到定点医疗机构就医，并作为医疗费用报销的依据。 4．本证要妥善保管，不得转借、涂改、仿造。如有遗失， 须及时向当地城乡居民医保经办机构报失，并办理补领手续。补办本证的工本费由参保人负责。 5．本证每个缴费家庭持有一本。 县、镇服务电话： 郁南县 7593402 都城镇 7336230 平台镇 7418232 桂圩镇 7453023 通门镇 7833330 建城镇 7875562 宝珠镇 7813135 大方镇 7789109 千官镇 7768668 大湾镇 7718312 河口镇 7619302 宋桂镇 7620235 东坝镇 7691882 连滩镇 7668958 历洞镇 7488303 南江口镇7268201 家 庭 情 况 户籍所在地： 证号： 户口簿编号 户主姓名 家庭地址 家庭人数 联系电话 参 保 家 庭 成 员 序号 姓 名 身 份 证 号 码 1 2 2 4 5 6 7 8 注：不符合参保条件的家庭成员不能登记。 家 庭 情 况(续) 参 保 家 庭 成 员 序号 姓 名 身 份 证 号 码 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 注：不符合参保条件的家庭成员不能登记。 缴 费 记 录 缴费日期 缴费标准（元） 缴费人数 缴纳金额 （元） 参保有效期 经办人（签名或盖章） 普通门诊报销记录 参保人 主要就诊医院 就诊时间 主要诊断 本次费用（元） 本次报销（元） 经办人 （本页由城乡居民医保经办机构填写） 住院报销记录 参保人 所住医院 住院起止时间 主要诊断 本次费用（元） 本次报销（元） 经办人 （本页由医院或城乡居民医保经办机构填写，慢性病大额门诊、新生儿筛查、婚前医学检查、注射狂犬病疫苗的报销情况在此表记录） 住院报销记录（续一） 参保人 所住医院 住院起止时间 主要诊断 本次费用（元） 本次报销（元） 经办人 发证单位（盖章） 二○ 年 月 日 普通门诊报销记录（续二） 参保人 主要就诊医院 就诊时间 主要诊断 本次费用（元） 本次报销（元） 经办人 普通门诊报销记录（续一） 参保人 主要就诊医院 就诊时间 主要诊断 本次费用（元） 本次报销（元） 经办人 普通门诊报销记录（续三） 参保人 主要就诊医院 就诊时间 主要诊断 本次费用（元） 本次报销（元） 经办人 普通门诊报销记录（续四） 参