广东省病书写规范.ppt

深圳恒生医院医务科 陈民毅 书写、文字 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。 使用规范汉字，简体字、异体字按《新华字典》为准，杜绝错别字。 词句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 用笔、用语 住院病历的书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可使用蓝色或黑色油水的园珠笔。 病历的书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称可以用外文。 药名一律用中文或英文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写。 单位、时间 度量衡一律采用国家法定计量单位，如cm（厘米），mg（毫克）, ml（毫升）等 各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，时间以24小时表示。 例：2006-07-25-17：30 修改、改错 修改时一律用红笔 修改者应注明修改日期并签署全名，各项记录每页修改达五处以上者应重抄 改错：同色墨水双划线，不得刮、粘、涂。 保持原记录清楚可辨 病历书写权限 住院志及首次病程必须是由具有注册医师资格的医师完成。 大病历及一般病程可以让实习同学、进修医师及本院医师书写。但必须经本单位上级医师审阅、修改并签名。 病历书写权限 麻醉记录由实施麻醉的麻醉医师书写 手术记录由实施手术的医师书写，特殊情况下可由第一助手书写，但术者必须签名。 医嘱由医师书写，执行护士书写 执行时间。 各项护理记录由护理人员按有关要求书写。 门、急诊病历，包括门诊病历首页、病历记录、化验单、影像检查资料等 门诊病历封面应包括病人姓名、性别、年龄（出生年月）、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史等 1、初诊病历内容及要求 首诊日期：年、月、日，急诊要注明时、分 就诊科别 主 诉：主要症状及持续时间 病 史：注意询问有关过去史 体 检： ①选择性测T、P、R、BP ②阳性体征及有助于鉴别 的阴性体征 ③辅助检查结果 1、初诊病历内容及要求 诊 断：诊断或初步诊断 处理意见： ①药品名称及使用方法 ②辅助检查 ③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录 ④传染病、疫情报告时间、给假时间 医师签名：经治医师签全名 2、复诊病历内容及要求 日期：同初诊病历 病史：上次诊疗后的病情变化和治疗反应 体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征 辅助检查：补充的检查结果 诊断：己明确者可不写，否则要明确诊断或修正诊断 处理意见：同初诊病历 医师签名：同初诊病历 3、急诊病历内容及要求 基本要求同门诊病历 重点突出本病情变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征 抢救危重患者时，病历中应有抢救记录(6小时以内补记) 4、观察室病历内容及要求 基本要求同急诊病历 每次诊查应有日期、病情记录、医嘱、执行时间及签名 急危病人病情变化、抢救记录、上级医师的指导意见 病重、急危患者应记录病情告知情况及患方签名 （一） 住院病案首页（略） （二） 住 院 志 住院志的形式及完成时间 入院记录 再次或多次入院记录 应在患者入院后24小时内完成 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 应在患者出院(死亡)后24小时内完成 患者一般情况 包括： 姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、出生地（籍贯）、民族、入院日期、记录日期、病史陈述者、可靠程度 主 诉 简洁明了，一般不超过20字 完整：症状+部位+时间 能导致第一诊断 现 病 史 应与主诉一致。 五要素： 起病诱因； 发病情况，主要症状特点及发展变化、伴随症状； 发病后诊疗经过及结果； 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料； 一般情况。 如同时患有其它疾病，与本次疾病无关但仍需治疗，可在现病史中另起一行予以记录。 再次或多次住院者，先对历次住院经过进行 小结，再写本次现病史 既 往 史 一般健康状况 一般疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 药物过敏史（用红笔书写） 个人史及婚育史：出生地及居留地，生活情况与习惯(烟酒嗜好程度，有无特殊嗜好)，劳动职业必要时说明工作环境与条件；婚否，配偶健康情况，死亡原因 月经及生育史：女性患者 家族史：父母、兄弟姐妹、子女的健康情况，死亡原因 (注意：遗传性、免疫性、精神性疾病史) 体 检 要求按系统循序进行书写 一般项目齐全。 各系统检查有序、齐全。 阳性体征及与诊断有关的阴性体征详细记录。 有专科或重点检查。 辅 助 检 查 指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查结果 应标明检查日期 如在其它医疗机构所做的辅助检查，应标明其它医