抗血小板和凝药物使用指南.ppt

抗血小板和抗凝药物临床应用 中南大学湘雅二医院 黄 全 跃 常见的血栓栓塞性疾病 心肌梗死（MI） 缺血性脑梗塞（CI） 外周血管病（PAD） 静脉血栓栓塞（VTE） 每种发病率均为1-3/1000人/年 PAD发病率为心脑血管病的总和 血栓是老年人死亡的第一位原因 抗栓治疗 抗血小板治疗 抗凝治疗 抗血小板药物的分类 血栓素 A2 抑制剂 乙酰水杨酸 (ASA) 磷酸二酯酶抑制剂 双密哒莫（潘生丁） 西洛他唑 ADP-受体拮抗剂 氯吡格雷（波立维） 普拉格雷 糖蛋白(GP) IIb/IIIa阻滞剂 胃肠外用药: 阿昔单抗、eptifibatide, tirofiban 抗血小板机理 斑块破裂 双嘧达莫 抗血小板的机理至今尚有争议，主要是提高血小板内cAMP的水平，可能通过一是抑制血小板内环磷酸腺苷磷酸二酯酶从而减少cAMP的分解，二是阻止腺苷摄取，刺激血小板腺苷环化酶活性，增加cAMP的生成 因为有扩张血管的作用，引起“盗流”现象，所以不能用于严重的冠心病（不稳定型心绞痛、近期的心肌梗死）和左室流出道梗阻性病变。 西洛他唑 西洛他唑通过抑制血小板及血管平滑肌内的环磷酸腺苷磷酸二酯酶（cAMP-PDE）活性，提高血小板和平滑肌内cAMP浓度水平，抑制血小板聚集，产生血管扩张作用 1995年经美国FDA批准用于治疗间歇性跛行的一线药物 抗凝药物的种类 维生素K拮抗剂:华法令 凝血酶抑制剂 间接凝血酶抑制剂：肝素，低分子肝素（LMWH) 直接凝血酶抑制剂: 水蛭素，比伐卢定，阿加曲班 新型口服凝血酶直接抑制剂达比加群酯 dabigatran X因子抑制剂 胃肠外途径: 磺达肝癸钠(间接） 口服:阿派沙班，利法沙班（直接） 血液凝固机理及药物作用 临床应用重点 抗血小板药 动脉系统的血栓 冠心病 脑梗塞 抗凝药 静脉系统的血栓 深静脉血栓 肺栓塞 房颤 ACCP 2008关于房颤处理的指南 抗栓治疗: 级别推荐 1级:表示大多数患者应当选择 2级：提示个体差异，可能引起不同的选择  CHADS2 评分 C 充血性心衰 H 高血压 A 老年≥75岁 D 糖尿病 S 卒中(缺血性卒中或TIA) 非瓣膜性房颤 CHADS2 评分与年卒中风险 评分 年卒中率 0 1.9% 1 2.8% 2 4.0% 3 5.9% 4 8.5% 5 12.5% 6 18.5% ACCP 2008关于房颤处理的指南 所有AF患者，无论阵发性或慢性，既往有缺血性卒中，TIA，或系统性栓塞，均推荐长期抗凝治疗防止血栓栓塞。? (1A) 房颤包括阵发性房颤，有下列可能导致将来卒中的2-3个危险因素?：＞75岁，高血压病史，糖尿病、左室收缩功能中度-重度受损/或心衰者，推荐长期口服抗凝治疗。(1A) ACCP 2008关于房颤处理的指南 房颤包括阵发性房颤，伴有1个危险因素，推荐长期抗栓治疗 (1A) ，使用口服抗凝剂如华法令 (1A) 或阿司匹林（75-325mg)(1). 对于房颤持续时间≥48小时或时间不清楚、计划实施药物或电复律的患者，推荐复律前3周和恢复窦律后4周口服华法令抗凝（1C)；也推荐立即静脉注射普通肝素或LMWH或至少5天口服华法林（INR2-3),并且多切面经食道超声检查。复律成功后，口服4周华法令抗凝。 ACCP 2008关于房颤处理的指南 对于二尖瓣狭窄的房颤患者，推荐长期口服华法令抗凝（1B)；对于人工瓣膜置换术后的患者，推荐长期口服华法令抗凝（1B),抗凝强度视瓣膜类型而定。 房扑患者的抗栓治疗与房颤患者的相同? (1 C) ACC/AHA 2007 关于STEMI的抗血小板治疗 对于所有支架术后的STEMI患者，如无阿斯匹林抵抗、过敏或出血风险增加，裸支架植入者应当给予阿斯匹林 162 mg - 325 mg/d至少1个月，西罗莫司 涂层支架者3月，紫杉醇涂层支架者6月，以后每天服用75mg/d长期使用。I (B) 修