重庆万州区城镇社会福利机构.doc

重庆市万州区城镇社会福利机构 养老服务协议书 甲方： 乙方： 丙方： 丁方： 重庆市万州区民政局 监制 重庆市万州区养老服务联合会 承制 重庆市万州区城镇社会福利机构 养老服务协议书 甲方（城镇社会福利机构）：重庆市万州区 ， 法定代表人： ，地址： ， 联系电话： ； 乙方（休养老人）：姓名： ，性别： ，年龄： ，出生年月 家庭住址： ， 联系电话： ； 丙方（乙方法定赡养人或送养人）：姓名： ， 性别： ，年龄： ，与乙方关系： ， 家庭住址： ，工作单位 ，联系电话： ； 丁方（担保方）：姓名： ，性别： ；与乙方或丙方关系： ，家庭住址： ， 工作单位： ， 联系电话： 。 根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国合同法》等法律法规的相关规定，本着权利和义务平等的原则，甲、乙、丙、丁四方就乙方入住甲方养老的相关事宜，特签定本协议。 第一条：各方关系 1、甲方系民政部门批准设立的城镇社会福利机构，为休养老人提供养老服务项目，不承担赡养人的法定义务。 2、丙方系乙方法定赡养人或送养人，依法承担乙方的监护责任。 3、丁方作为乙方（或丙访）的担保人，对乙方（或丙访）履行本协议承担担保责任。 4、甲、乙、丙三方是一种合同购买服务关系。 第二条 入住休养事项 1、服务程序 协议签订时，乙方（或丙方）需提供乙方近三个月内由本辖区县级以上医疗机构出具的体检报告，乙方（或丙方）有义务如实地将乙方下列情况告知甲方：1、是否有褥疮；2吞咽是否有问题；3、骨密度检测证明；4、乙方生活习性。丙方（或乙方）保证乙方无传染病、精神病等不适合过群体生活的疾病。 乙方（或丙方）应如实填写《入住申请表》、《入住告知书》、《入住登记表》、《入住守则》、《健康状况陈述书》。以上要件连同县级以上医疗机构出具的体检报告作为本协议附件，装入甲方为乙方设立的个人信息档案永久保存。甲方根据乙方《健康状况陈述书》、《体检报告》，对其身体健康状况、生活自理能力等方面进行综合测评后，与乙方（丙方）共同确定乙方的服务类别 和服务项目 。 2、服务项目 ①自理老人（指日常生活行为完全自理不依赖他人护理的老人日常生活行为依赖他人护理的老年人。 入院（寓）时间： 年 月 日 入 住人 基本情况 姓 名 性别 出生时间 工作单位 家庭住址 参加工作时间 离退休时间 退休金额 身体状况 护理等级 入 住人子女情况 姓 名 性别 年龄 电 话 工 作 单 位 申请人 情况 姓名 与入住人关系 电话 入住人经费概由申请人负责。 申请人签字： 年 月 日 住址 担保人情况 姓名 家庭住址 联系电话 离院（寓）时间： 年 月 日 健康状况陈述书 姓名： 性别： 家庭住址： 既往病史情况 药物过敏史:□有□无 具体药物 手术史:□有 □无 具体手术 外伤史:□有 □无 具体外伤 各系统疾病史如：□肝炎□肺结核□高血压□心脏病□肺气肿□矽肺□肺心病□糖尿病□脑出血□脑梗塞□痛风□甲状腺□功能亢进□老年痴呆□精