肺栓塞防治策略94济南.pptxVIP

肺血栓栓塞症定义肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）是指来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支而引起的疾病。PTE流行病学资料法国 PTE每年发生率超过10万例，几乎和心肌梗塞一样常见；英格兰和威尔士 住院患者中每年有PTE患者6.5万例；意大利 每年PTE病例不少于6万例；美国 每年有5万～20万死于PTE，仅次于肿瘤和冠心病而为第三位死因。PTE流行病学资料亚洲 过去一直认为PTE的发病率比较低。然而最近研究发现PTE的发病率一直在上升；香港 对近15年尸检患者研究发现，PTE的发病率已由1960年的1.1%上升到现在的2.8%；韩国和日本 的流行病学调查发现，PTE的发病率接近欧美。我国PTE患者占住院患者的比例 资料来源：全国 PTE-DVT 协作组PTE流行病学资料大面积PTE 1h内死亡率可高达95%。在一项前瞻性研究中，814例最初存活的PTE患者中：第一周内死亡7%；第一个月内死亡13%；三个月时死亡18%；PTE已成为严重威胁人们生命安全的四大死因之一。PTE时血栓来源约70%的栓子系因下肢深静脉血栓（DVT）脱落所致；约50%的近端DVT并发PTE1；80~90%的PTE存在DVT2。MigrationEmbolusThrombus1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:369–3752. Girard P, et al. Chest 1999;116:903–908不同人群DVT的发生率 疾病人群DVT发生率 长期卧床病人10-20% 普通的腹部外科手术15-40% 神经外科手术15-40% 休克20-50% 胫骨骨折20-70% 髋部或膝盖手术40-60% 大创伤40-70% 脊髓损伤60-80% 综合ICU 10-80%Geerts WH,et al. Prevention of venous thromboembolism.Chest 126;139s-175s,2004(suppl)血栓转移途径及PTE的形成PTE的诊断1、高危因素绝大多数PTE患者都有发病诱因，如下肢和盆腔DVT或血栓性静脉炎、长期卧床或不活动、慢性心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤、肥胖症、血液病、妊娠及口服避孕药等。PTE的诊断2、临床表现有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3。有资料统计，PTE的临床症状中，呼吸困难占84%、胸痛74%、焦虑59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、晕厥13%。PTE的诊断最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动，及下肢DVT所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。一侧大腿或小腿周径较对侧大1cm，即有诊断意义。PTE的诊断3、辅助检查①心电图改变 70%以上有症状的PTE患者可有心电图非特异性表现。常见心电图改变是QRS电轴右偏、S Q T 型、右胸前导联及 avF导联T波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支阻滞；PTE的诊断②动脉血气分析　PaCO2减少，pH值升高，伴或不伴PaO2下降，肺泡-动脉氧分压差增大；③D-二聚体　500μg/L，可能为PTE；500μg/L，如同时为低危人群，则可除外PTE。D-2聚体对PTE诊断的敏感性较高(92%～100%)，但特异性差；PTE的诊断④胸部X线检查　典型征象：以胸膜为基底的凸面朝向肺门的圆形致密影；PTE的诊断⑤放射性核素肺通气/灌注扫描　敏感性及特异性均85%，可呈现通气显像正常而肺动脉灌注缺损；PTE的诊断⑥核磁共振(MRI)　敏感度高达100%，特异度为95%；PTE的诊断⑦超声心动图能直接或间接显示PTE征象，诊断敏感性和特异性80%～90%；PTE的诊断⑧肺动脉造影检查　是诊断PTE的金标准，敏感性约98%，特异性为95%～98%。但相关并发症2%～5%，死亡率1%；PTE的诊断⑨CT　确诊率为14%～44%，CT对于肺段水平的PTE有更高的准确性；PTE的诊断⑩螺旋CT　敏感度57%～100%，特异性78%～100%。PTE的诊断大面积PTESBP＜90mmHg 或较平时下降≥40mmHg，持续时间＞15min。排除其它致血压下降原因。非大面积PTE超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm；RV横径/LV横径＞1.0，三尖瓣反流速度2.8m/s右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑PTE的治疗1、一般处理绝对卧床以防栓子脱落或再次脱落；适当使用镇静、止痛剂；对低氧血症者，给予氧气吸入；合并呼吸衰竭时，可使用机械通气；酌情使用血管活性药物；适当抬高患肢。PTE的治疗2、溶栓治疗 溶栓治疗的具体实