《 医疗保障体系及管理(PPT 72页) 》.ppt

.. 课程内容 社会保险构成 第二部分 医疗保险模式 医疗保险的定义 医疗保险模式 NHS的医疗服务提供 医疗卫生服务体系 NHS的筹资 国家医疗保险模式评价 国家医疗保险模式评价 国家医疗保险模式评价 国家医疗保险模式改革 国家医疗保险模式改革 德国医疗保险制度 医疗保险模式选择 第三部分 中国医疗保障制度的变革 中国医疗保障制度的变革 中国医疗保障制度的变革 中国医疗保障制度的变革 中国医疗保障制度的变革 中国医疗保障制度的变革 中国医疗保障制度的变革 中国医疗保障制度的变革 中国医疗保障制度的变革 第四部分 建立多层次的医疗保障体系 多层次医疗保障体系的结构与功能 基本医疗保险原则 基本医疗保险内容的界定 基本医疗保险的用药范围 基本医疗技术 基本医疗服务 基本医疗费用 个人帐户建立 个人账户的运行机制 个人帐户用途 统筹基金的建立 统筹基金的用途 统筹基金（共济账户）的运行机制 统筹基金道德风险规避方法 起付线法 封顶法 共付法 医疗费用的支付 医疗费用的支付 医疗费用的支付 大额费用补助 基本医疗保险特别约定 商业补充大额医疗费保险 企业补充医疗保险 基金的来源：企业按工资总额的4%从成本提取 企业补充医疗保险 企业补充医疗保险 企业补充医疗保险 企业补充医疗保险 与商保公司合作部分 （团体补充医疗保险补助标准） 特约医疗 按年龄段：在职40岁以下800元、40岁及以上1500元;退休70岁以下1700元、70岁及以上2300元 激励群体：省级及以上劳模、副处级及以上干部，按年龄段标准提高50% 重大疾病 初次确诊4万元（27种） 恢复治疗2万元（26种） 社保与商保的联系 职工互助医疗保险 总结及要求 总结及要求 总结及要求 1994年，国务院决定在江苏镇江、江西九江开展基本医疗保险制度试点，以城镇职工基本医疗保险制度取代公费、劳保医疗制度；1996年，试点范围扩大到40多个城市；1998年，在总结试点经验的基础上，国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号），在全国范围内推行城镇职工基本医疗保险制度改革。目前，城镇职工基本医疗保险制度在全国普遍建立，基本完成了公费、劳保医疗制度向基本医疗保险制度的转轨。同时，适应我国经济结构调整、就业格局转变、城镇化水平提高以及农村劳动力转移，城镇职工基本医疗保险的覆盖范围逐步从国有集体单位扩大到了非公经济组织，从正规就业人员扩大到了灵活就业人员，在制度覆盖范围上打破了不同所有制、不同就业形式、不同身份劳动者之间的界限。2007年7月，国务院开展城镇居民基本医疗保险试点，将医疗保险覆盖范围由从业人员扩大到学生、儿童、老人等城镇非从业人员。与此同时，新型农村合作医疗制度也从局部试点走向全面推开，城乡医疗救助制度逐步建立。目前，具有中国特色的基本医疗保障体系框架已基本形成，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。 具体来说，这一保险是由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗保险资金，当个人因病需要获得相应的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿，从而保证人们平等的获得适当的医疗服务的一种制度。 对企业有重要贡献的技术、管理骨干更优惠 .. 方案设计 考虑企业经济效益与资金负担能力 考虑不同类别员工 考虑不同年龄段 考虑不同医疗费用 与企业人力资源政策结合，人才激励措施之一 解决患重病职工医疗费负担过重问题 .. 电力企业自办部分补助项目及规定： 基本医疗保险中的个人自付部份 超出商业医疗保险的在三个目录内的医疗费 目录外医疗费 补助比例： 目录内超过2000元以上部份，在职按70%、退休按90% 目录外超超2000元以上部分，在职按60%、退休按75% 劳动模范在上述标准基础上提高30%，最多不超100% 目录内超出商业补充大额医疗费用补助部分按95% 企业补充医疗保险最高补助金额为15万元 .. .. 1、保费确定的原则不同 2、参加的方式不同 3、保障的程度不同 4、经营的主体不同 社保与商保的主要区别 .. 社保不能覆盖的人群需要商保提供保障 社保不能提供的高额保障需要商保提供 社保不能弥补的损失需要商保来补充 .. 商业医疗保险的运作特征 保障范围以治疗性医疗服务为主 承保项目范围一般是疾病风险概率相对容易测算且往往是人群中风险概率相对较小的疾病 与疾病谱相对一致，针对经济承受能力相近的特定人群的特定风险设计险种 对每一险种的病种都有严格的限定，且特别强调每一险种的最高偿付额度 若没有特别的政府委托，一般不承担社会义务 .. 实施办法 由企业制订，经职代会审议通过后实行 资金来源 职工缴纳 原医保统筹金结