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全科医师师资培训PBL教学案例 案例名称：胸痛、胸闷 所属课程： 心内科 适用对象： 全科医师培训学员 教师姓名： 第一人民医院 2015年12月21日 学习目标 一.临床医学 1.心肌梗死的概念及基本病因； 2.急性心肌梗死的发病机制； 3.心肌梗死的临床表现：（1）症状；（2）体征 4.相关的实验室和其他检查：心电图、心肌酶等； 5.胸痛的常见病因及鉴别诊断； 6.常见的并发症及治疗原则（一般治疗、PCI治疗、溶栓治疗）。 学习目标 二.医学人文 1.讨论冠心病在我国人口中的发病率，结合国情如何降低冠心病的危险因素，减少冠心病的发病率。 2.讨论在疾病的诊治过程中如何更好与病人进行沟通，建立良好的医患关系，树立良好的医师形象获得病人的信任。 3.属一级预防、二级预防的范围。 教学建议 熟悉： 1.心肌梗死的概念及基本病因。 2.急性心肌梗死的发病机制。 掌握： 1.心肌梗死的临床表现。 2.心肌梗死的诊断标准（心电图、心肌酶）。 3.心肌梗死的一级预防、二级预防。 4.胸痛的常见病因及鉴别诊断。 了解： 心肌梗死常见的并发症及治疗原则（一般治疗、PCI治疗、溶栓治疗） 参考书目 1.董卫国主编.临床医学PBL教程.第一版.人民卫生出版社.2012年4月. 2.陆再英、钟南山主编.内科学.第7版.人民卫生出版社.2011年11月. 3.陈文彬、潘祥林主编.诊断学.第7版.人民卫生出版社.2008年. 案例摘要 1. 患者，男性，68岁，退休。 2. 以“发作性胸闷、胸痛2年，再发2小时”入院。 3. 患者自2年前始常于休息或活动后出现胸闷、胸痛，主要位于胸骨后及心前区，每次发作约持续3~5分钟不等，伴有压榨感 ，并感疼痛向左上肢放射，含服“硝酸甘油”后，症状可缓解，2小时前于劳累后，再次出现上述症状，且含服“硝酸甘油”后，症状无缓解，遂入院。患者既往有“高血压病”病史5年余，平素不规则应用“珍菊降压片”控制，最高达170/110mmHg。 4. 查体：Bp右上肢150/90mmHg，神清，急性病容，痛苦貌，颈静脉正常，两肺呼吸音正常，未及干湿性啰音，HR88次/分，律齐，A2P2，各瓣膜区未及病理性杂音，心浊音界不大，腹平软，双下肢不肿，NS（—）。 5. 辅助检查： 血常规：WBC：12.5*109/L，中性类细胞：80%，血红蛋白：120g/L。 入院后5小时心肌酶：CK-MB：349U/L，肌钙蛋白T：1.24ng/mL。 心电图：HR85次/分，窦性心律，V1~V4呈QS型，ST段弓背向上抬高约0.5mV。 提问 1. 上述病例包含哪些重要的信息？ 2. 如何对胸痛患者进行详细询问病史，其要点是什么? 3. 可能哪些疾病导致了患者的临床症状？为进一步作出临床判断，你需要进一步了解并获取病人的哪些信息，有助于临床对疾病的诊断？ 4. 急性心肌梗死诊断依据是什么？ 5. 心肌梗死的心电图特征性表现和动态性改变。 6. 实验室血清心肌酶改变对急性心肌梗死诊断有何价值。 7. 该患者目前的最佳治疗措施有哪些？ 8. 患者出院了是否需要继续服药？ 9. 高血压病的分级？控制高血压病的药物有哪些？如何联用？ 讨论方向 病人引起胸痛的常见原因。 各种引起胸痛的常见病因的临床表现特征。 你认为最可能的诊断是什么？请提供依据。 你认为还需要对病人做哪方面检查？有什么检查意义？ 患者的化验单有什么临床意义？ 临床症状、心电图、心肌酶对心肌梗死的诊断价值和意义。 急性心肌梗死的治疗原则。 介入治疗的适应症。 溶栓治疗的适应症和禁忌症。 心肌梗死的并发症有哪些？ 病例讨论小结 学生各小组以PPT的形式进行小结，内容包括：对案例的诊断、诊断依据、在案例分析过程中涉及到哪些医学基础知识、查阅资料的途径以及其他的收获。 教师总结： 案例讨论所涉及专业知识的总结，包括：心脏大体解剖结构和心脏的血液供应分布、动脉硬化的机制、冠心病临床表现及发病机制、胸痛的鉴别诊断、心肌梗死的病理变化、急性心肌梗死治疗的原则和抢救措施、冠心病的预防和治疗、诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死。 案例讨论过程的点评，尤其对于团队合作，批判精神，罗辑思维等方面予以点评。 教师备用材料 冠心病的概念？ 冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是由于冠状动脉功能性或器质性病变导致冠脉供血和心肌需求之间不平衡所致的心肌损害，又称缺血性心脏病。冠心病最常见的原因是动脉粥样硬化，约占90