排尿异常诊断治疗.doc

尿从肾脏形成以后，经过肾盂和输尿管流入膀胱。当膀胱内尿液达到一定容量时，兴奋膀胱壁神经感受器，产生冲动，冲动经骶髓排尿中枢传入大脑皮层而产生尿意，继而大脑皮层中枢发出冲动致膀胱逼尿肌收缩而引起排尿。正常的排尿需有健全的排尿机构和完整的神经支配。如两者其中之一有病变，即可引起排尿异常（abnormal micturition）。排尿异常在临床上主要表现为少尿与无尿、多尿、尿频、尿急与尿痛、尿潴留、尿失禁和尿流异常等。一、少尿与无尿? ?? ?肾脏为分泌尿液、排泄代谢废物和调节水、电解质以及酸碱平衡的重要器官。健康成人24小时尿量约1500ml，与入水量成正比。如24小时尿量少于400ml，或每小时尿量少于17ml，称为少尿（oliguria）。如24小时尿量少于50ml或100ml，或12小时内完全无尿，则称为无尿（anuria）。少尿与无尿是临床上极为严重的急症，应立即寻找病因，迅速而有效地予以处理。? ?? ?（一）病因? ?? ?少尿与无尿的病因可以归纳为下列三类：? ?? ?1.肾前性 由于肾外原因引起肾血流灌注不足，导致肾小球滤过率减少，因而发生急性氮质血症。可见于：? ?? ?（1）血容量不足 各种原因的高度脱水、大出血、细胞外液的迅速外移（大面积烧伤、严重腹膜炎等）。? ?? ?（2）周围血管扩张瘀血 如严重败血症、过度使用降压药等。? ?? ?（3）心搏出量减少 如心肌梗死、严重心律失常、左心功能衰竭、急性心包填塞等。? ?? ?（4）肝肾综合征。? ?? ?2.肾性? ?? ?（1）急性间质性肾炎 常由药物过敏引起，特别是青霉素类抗生素，此外磺胺类、间断使用利福平、先锋霉素等药物亦可引起。感染亦是常见的原因，如葡萄球菌或革兰阴性杆菌败血症、病毒感染、严重急性肾盂肾炎并发肾乳头坏死等。急性高钙血症、急性高尿酸血症等为少见的原因。急性间质肾炎引起的急性肾衰竭常多为非少尿性，但少尿与无尿亦可见到。? ?? ?（2）急性肾小球疾患 原发性肾小球疾病如感染后急性肾小球肾炎、原发性急进性肾小球肾炎、膜性增殖性肾炎等；继发性肾小球肾炎如狼疮性肾炎、感染性心内膜炎、过敏性紫癜、肺出血肾炎综合征、硬皮病、溶血性尿毒症综合征、结节性多动脉炎、韦格内肉芽肿等。? ?? ?（3）血管性疾病 如恶性高血压、双侧肾动脉闭塞或急性双侧肾静脉血栓形成。? ?? ?（4）双侧肾皮质坏死 主要病因是败血症、弥漫性血管内凝血（DIC）、休克、烧伤、妊娠高血压、胎盘早期剥离。这是由于致病因子导致内源性血管痉挛物质的大量释放，使肾脏小叶间动脉持续处于痉挛状态，造成血管壁的损害及血栓形成。本征妊娠妇女多见，占产科急性肾衰的 10% ～30%以上。? ?? ?（5）慢性肾脏病的急剧恶化 在慢性肾脏病基础上，或为原有的肾病变急剧进展，抑或突然加上额外的负荷，从而出现急性肾衰综合征。如系膜增殖性肾炎，由某种原因导致新月体广泛形成；慢性肾小球肾炎，因使用青霉素而发生急性间质性肾炎等。? ?? ?（6）急性肾小管坏死 各种原因所致的肾缺血和肾中毒。? ?? ?3.肾后性 膀胱颈部的梗阻（如结石、前列腺疾病）或功能异常（如神经源性膀胱）亦可以引起肾后性急性肾衰竭。膀胱以上的尿路梗阻引起急性肾衰综合征较少见。如果发生，常为单侧上尿路梗阻，而另一侧肾脏原先已有严重疾患使其功能丧失。外在原因引起尿路梗阻如盆腔手术、腹膜后纤维化或肿瘤压迫等亦可引起肾后性急性肾衰，临床上出现少尿或无尿。? ?? ?（二）诊断程序? ?? ?1.在确认急性肾功能衰竭（ARF）引起的少尿与无尿之前，应首先排除慢性肾功能衰竭（CRF）终末期的存在。? ?? ?慢性肾功能衰竭终末期由于肾单位基本被破坏殆尽，亦可出现少尿，甚或无尿，并出现明显的慢性尿毒症综合征。其主要特点是：贫血显著。常与血尿素氮的升高相平行（每上升3.57mmol/L，血色素下降10g/L左右）。血清肌酐（Scr）升高与 Ccr下降相平行。这恰好与 ARF相异。在CRF，Ccr下降至50ml/min以下时，Scr常上升至177μmol/L（2mg /dl）；Ccr下降至25ml/min时，Scr上升至442μmol/L（5mg/dl）；Ccr下降至10ml/min以下时，Scr上升至884μmol/L（10mg/dl）以上。而在 ARF，初时 Ccr很快下降至5ml/min左右，但 Scr刚升至177～265μmol/L（2～3mg/dl）。肾脏常明显缩小。肾脏不缩小甚至肿大的 CRF临床少见，可见于肾淀粉样变、肾肿瘤、多发性骨髓瘤、多囊肾等。但这些疾病常有特殊的临床表现，一般不难诊断。? ?? ?CRF的病因很广，各种肾脏病的晚期都可以出现 CRF