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（四）重症护理记录单书写要求 1.“重症护理记录单”适用于病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者，是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。 2.记录项目包括：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号（或住院病历号），记录日期、时间、患者体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度、入量、出量、病情及治疗等。 3.具体要求： （1）“日期/时间”栏第一个格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份；记录“时间”应当具体到分钟。 （2）“体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量”栏只需记录具体数值；药物、液体、血液制品的名称与引流液、痰液、排出物的颜色、性状等要在“病情及治疗”栏中描述。 项 目 时 间 例： 巨鹿县医院神经内科一般护理记录单 病区： 床号： 姓名： 年龄： 性别： 住院号： 入院日期： 诊断： 体 温 ℃ 脉搏次 \ 分 呼吸次 \ 分 血压 mmHg 护理级别 卧 位 吸 氧 意 识 肢体活动 皮肤情况 疼 痛 管道 病情观察 及措施 护士 签名 类型 状态 2013.7.1 8：00 18：00 护理级别：①特级护理②一级护理③二级护理④三级护理 卧位：①绝对卧位②端坐卧位③头高脚低卧位④自主体位 吸 氧: ①间断 通畅②持续 通畅③不畅④脱落 意识：①清醒②嗜睡③意识模糊④昏睡⑤昏迷 肢体活动：①被动 帮助②主动 活动 皮肤情况:①完整②压疮③破损④水肿⑤其它 疼 痛：①胸闷②憋气③其它④无 管道类型：①尿管②胃管③气管插管④胸腔引流管⑤腹腔引流管⑥中心静脉管⑤静脉留置针 巨 鹿 县 医 院重 症 护 理 记 录 单 姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 病案号： 日期 时间 体 温 脉 搏 呼 吸 血 压 血氧 饱和 入量（毫升） 出量（毫升） 病情及治疗 签 名 液量 其它 尿量 其它 巨鹿县医院手 术 清 点 记 录 单 科别：＿＿＿患者姓名：＿＿＿性别：＿＿＿年龄：＿＿住院病历号：＿＿＿＿手术日期：＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日 术前诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 手术名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 七、其它护理文件书写规范 （一）入院宣教告知书书写要求 1.书写记录必须用蓝黑色或黑墨水笔记录填写。 2.在宣教单的起始处填写患者姓名。 3.宣教内容须在患者入院2小时内完成。 4.由责任护士逐项进行宣教，详细告知住院期间所需了解的注意事项。 5.由患者本人或家属亲笔签名，如若患者家属签字须注明与患者本人的关 系，并留下患者家庭住址和联系方式，告知护士签全名。 6.入院宣教入病历中保存。 （二）健康教育表书写要求 1.书写记录必须用蓝黑色或黑墨水笔记录填写。 2.健康教育内容贯穿患者整个住院期间，责任护士须在患者的每个诊疗过程中随时进行健康教育。 3.“指导日期\时间”项应填写月日，时间具体到分钟，跨年的填写年月日。 4.“指导对象”项应在相应栏内划“√”。 5.指导护士、患者或患者家属亲笔签全名，不得补签、代签。 6.健康教育表入病历保存。 巨鹿县医院神经内科护理健康教育表 病区 床号 姓名 年龄 性别 住院号 入院日期 （三）心电监测记录单书写要求 1.心电监测记录单用于非特级护理但须心电监护的患者。 2.眉栏项目填写齐全，用蓝黑色或黑墨水笔填写。 3.一级护理每小时记录一次，直至医嘱停心电监护；二级、三级护理每2 小时记录一次，直至医嘱停心电监护。 4.如有病情变化随时记录，并在“病情及治疗”栏内详细记录患者情况。 5.每次记录后由记录护士亲笔签全名，不得补签、代签。 6.心电监测记录单入病历保存。 巨鹿县医院心电监护记录（综合心电） 姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 病案号： 日期 时间 心率 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 血氧 饱和 心律 病情及治疗 签名 住院患者跌倒/坠床危险评估、预防表 科室： 床号：