护理学基之压疮护理.ppt

学习目标 1、掌握压疮的概念。 2、熟悉压疮的好发原因。 3、熟悉压疮的好发部位。 4、熟练掌握压疮的预防措施、各期的临床表现及护理措施。 ***压疮的概念是什么？*** 是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧，营养不良而致软组织溃烂坏死。又称压力性溃疡. 2、 局部潮湿或排泄物的刺激 3、 全身营养不良或水肿  4、坐位 压疮的治疗和护理  Ⅰ度压疮：去除危险因素，避免压疮进展 压疮的分期与临床表现 局部皮肤受压或受湿刺激后，出现红、肿、热、痛、麻，有的无肿热反应。此期皮肤的完整性未被破坏，为可逆性改变，及时去除病因可阻止压疮的发展。 淤血红润期处理措施： 1、此期应加强护理措施，护士应该尽力治疗压疮，使之不再继续发展。 2、增加翻身的次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激。 3、改善局部的血液循环，加强营养的摄取和增强机体的抵抗力。 翻身记录卡姓名：李军 床号：12 红外线灯照射 2. 炎性浸润期（Ⅱ度压疮） 损伤达到皮下脂肪层，如果红肿部继续受压，血液循环得不到改善，受压皮肤转为紫红，皮下产生硬结，皮肤因水肿变薄而出现水泡，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。 炎性浸润期处理措施： 此期应该保护皮肤，避免感染。除加强上述的措施外，有水泡者应： 小水泡：减少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。 大水泡：用无菌注射器抽出泡内液体（不 剪去表皮）涂消毒液，无菌敷料包扎。 3、溃疡期 浅度溃疡期： 表皮水泡破溃， 真皮层疮面有黄色 渗出液，感染后有 脓液覆盖溃疡形成 浅度溃疡期的处理措施： 尽量保持局部的清洁、干燥，以鹅颈灯距创面25厘米照射，1-2次/日，10-15分/次 照射后以外科无菌换药法处理创面。 还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于创面治疗。 坏死溃疡期： 重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。 坏死溃疡期的处理措施： 清洗创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。 溃疡面有脓液者可用优琐溶液或利凡诺溶液清洁创面，再用无菌敷料包扎。 溃疡面较深，引流不畅者，应用3%的过氧化氢冲洗，以抑制厌氧菌。 物理疗法 利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中氧的供应量，改善局部组织代谢。氧气流吹干创面后，形成薄痂，利于愈合。 方法—— 用塑料袋罩住创面，固定牢靠，通过一小孔向袋 内吹氧，氧流量为5－6L／分钟, 每次15分钟，每日2 次。治疗完毕，创面盖以无菌纱布或暴露均可。对分 泌物较多的创面，可在湿化瓶内放75％酒精，使氧气 通过湿化瓶时带出一部分酒精，起到抑制细菌生长， 减少分泌物，加速创面愈合的作用。 压疮的预防 七勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交班 注意事项 1、保持床铺清洁、平整、无皱褶，干燥、无碎屑。 2、有大小便失禁、呕吐、出汗者，应及时擦洗干净、衣服、被单随湿随换。 伤口若有分泌物，要及时更换敷料，不可让患者直接卧于橡胶单上。 3、使用便器时，应选择无破损便器，抬起患者腰骶部，不要强塞硬拉。 4、对长期卧床的病人，经常检查受压部位，每日进行全范围关节运动。 5、定期为病人温水擦浴，50%酒精 按摩受压部位。 6、使用石膏、夹板、绷带、牵引或其他矫正器械 衬垫应松紧适度，平整柔软，尤其要注意骨骼突起部位衬垫，观察局部和肢端皮肤的颜色和温度。 * * 引起压疮的原因 (Cause) 1、压力因素 垂直 压力 剪切力 摩擦力 垂直 压力 剪切力 摩擦力 （三）好发部位 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。 1、仰 卧 位 枕部 肩胛部 肘部 骶尾部 足跟部 2、侧 卧 位 耳部 肩峰 肋部 髋部 内外踝部 膝关节的 内外侧 3、俯 卧 位 肩峰 足趾 膝 部 面颊和 耳 廓 乳房 （女性） 生殖器 （男性） 压疮危险性的评估 老年人 瘦弱及肥胖者 瘫痪和意识不清者 营养不良、贫血及糖尿病患者 水肿及发热病人 疼痛 因医疗护理措施限制不能活动者 增加翻身次数 湿热敷、红外线灯照射 2%的碘酊涂抹局部 加强营养 Ⅱ度压疮：保护创面，预防感染 Ⅲ度压疮：解除压迫，清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长 1.淤血红润期（Ⅰ度压疮） 张丽 良好 左侧卧位 13/4 3PM 张丽 良好 平卧位 13