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第二十三章 抗心绞痛药 心绞痛的病理生理 心绞痛是冠心病急性发作中的最常见病症，发生的病理生理机制主要是冠脉的狭窄、收缩和部分闭塞，供血减少，致使心肌暂时性缺血缺氧，同时代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺、 K+等聚积心肌组织，引起心绞痛发作。正常情况下，心肌细胞摄取血液氧含量的百分之65至75，接近极限，因而，增加氧供主要靠增加冠脉血流量。冠心病其扩张性减弱，血流减少，冠脉循环的储备能力下降，易诱发心绞痛。 心绞痛的分型 1.稳定型心绞痛 冠状动脉痉挛、狭窄所劳累或增加心肌耗氧因素所诱发。 2.变异型心绞痛 与心肌耗氧无明显关系，冠状动脉痉挛、狭窄所引起。 3.不稳定型心绞痛 心肌需氧量增加或无明显增加时都可发生。 决定心肌耗氧量的因素是心室壁张力、心率和心室收缩力。 临床将耗氧因素简化为“三项乘积”（收缩压×心率×左室射血时间）或前两项乘积作为粗略估计心肌耗氧量的指标。 药物的作用环节： 降低心肌耗氧量、增加心肌供血供氧、抗凝血和溶栓、改善心功能、抗心律失常。 本章介绍前两种。 第一节 硝酸酯类及亚硝酸酯类 包括：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山 梨酯、戊四硝酯等。 硝酸甘油 [药代学] 1.不能口服，可舌下含服、静注和外用。 2.起效快，作用短。 3.在肝代谢，经肾排泄。 [药理作用与机制] 基本作用是松弛血管平滑肌。 1.对血管的作用 — 降低心肌总耗氧量。 （1）扩张容量血管，室壁张力降低。 （2）扩张小动脉，降低心后负荷。 （3）反射性心率加快，耗氧增多。 扩血管机制:在血管内皮细胞和平滑肌细胞 中，降解产生NO—舒张因子。 NO 还能抑制血小板聚集和粘附，有利于治 疗心肌梗死。 2.对心脏的作用:增加心肌缺血区血液供应。 （1）扩张心外膜血管，当痉挛时更明显。 （2）扩张侧支血管，开放侧支循环。 （3）重新分配冠状动脉血流。 由于左室内压或室壁张力降低，减少了心内膜血管阻力，有利于心内膜缺血区的灌注。 [临床应用] 1.心绞痛：急性发作-舌下给药， 频繁发作-静脉给药， 预防发作-外用膜剂或膏剂。 注意用药的个体差异。 2.急性心肌梗死：降低心肌耗氧，增加缺血期 血流，保护心功能，减少并 发症。 3.充血性心力衰竭：减轻心脏负荷，增加冠脉 血流。 [不良反应] 1.血管扩张反应：颜面潮红，颅内压升高， 反射性心率加快，眼内压升 高，体位性低血压。 2.高铁血红蛋白血症：大剂量引起呕吐、紫 绀。 3.连续应用可产生耐受性：同类药之间有交叉 耐受性，停用两周 可消失。 [用药护理要点] 1.药物相互作用：注意与血管扩张药、乙醇、 苯巴比妥、阿托品等合用时。 2.应避光密闭保存：服用时无烧灼感，头不发 胀，则表示失效。 3.注意不良反应的防止：采取坐位服药，从 最小有效量开始用， 间歇给药。 4.颅内压高、青光眼禁用。 硝酸异山梨酯又名消心痛： 1.作用与机制同硝酸甘油 2.作用弱、慢、较长。 3.剂量个体差异大。 4.主要用于心绞痛的预防和心梗后心衰的 长期治疗。 第二节 β受体阻断药 [常用药] 普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔、阿替洛尔