施贵宝基础用药0224PPT.ppt

联合治疗的理论基础，是从病因、机理入手全面控制FPG、PPG。二甲双胍可改善胰岛素敏感性，降低肝脏葡萄糖的输出。从联合治疗的理论而言，二甲双胍联合胰岛素治疗是很好的搭配。 这张幻灯片对二甲双胍与胰岛素的降糖机制和副作用进行了对照。从作用机制上，二甲双胍改善胰岛素抵抗，而胰岛素补充胰岛功能不足，不同的作用机制的药物联合可起到增强疗效的作用。具体说来，二甲双胍不刺激胰岛素分泌，因此与胰岛素联合不会进一步提高血中胰岛素浓度，造成高胰岛素血症。另外，二甲双胍能减少胰岛素单用造成的低血糖风险。在副作用方面，增加体重是胰岛素的常见不良反应，而二甲双胍具有控制体重的作用，两者联合可减少胰岛素增加体重的可能，减少心血管疾病的风险因素。 为什么2型糖尿病与胰岛素抵抗和胰岛素分泌减少显著相关，我们来看看其中的机制。 肥胖使得游离脂肪酸在体内水平增加，再联合炎症等因素共同导致胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗的最终结果可使得?细胞受损，但早期?细胞通过代偿而维持正常的功能，但随着病情的进展，?细胞失代偿后导致功能衰退，影响胰岛素的正常分泌，最终导致血糖升高。 国内宁光教授等采用减少样本数（n＝12）的Bergman微小模型技术结合多样本静脉葡萄糖耐量试验（FSIGTT）对糖耐量不同的患者进行胰岛素分泌和胰岛素敏感性的研究，评价胰岛素抵抗和?细胞功能紊乱在不同糖耐量患者中的作用； 结果： 与正常组相比，肥胖、IGT和2型糖尿病均存在显著的胰岛素抵抗，但相互间无统计学差异； 与正常组相比，葡萄糖负荷后急性胰岛素分泌反应AIRg在肥胖组显著增加（P0.01），在2型糖尿病组显著降低（P0.01）； 但是DI值则由肥胖组向IGT和2型糖尿病组依次降低，各组间均有显著统计学差异（P0.01），说明胰岛素分泌不足不足以代偿胰岛素抵抗时导致糖尿病的发生。 试验方法： FSIGTT方法：受试者在试验前夜8时起禁食，次晨7～8时于双侧肘前静脉留置静脉套管针，一侧采样，一侧推注葡萄糖和胰岛素；于0、2、4、8、19、22、30、40、50、70、90和180分钟各时相测定葡萄糖和胰岛素水平；0时相在2分钟内推注50%葡萄糖溶液300mg/kg；为了增强机体内源性胰岛素的分泌，在第20分钟时缓慢推注人胰岛素（Actrapid）0.03U/kg； * 圣安东尼心脏研究调查了1734人，随访7年，其中195人进展为2型糖尿病，分析这些患者并按其病理生理学特征分成4组，其中胰岛素抵抗且Ins分泌功能降低的患者占54%，胰岛素抵抗但Ins分泌正常者占29%，胰岛素敏感且Ins分泌功能正常者1%，胰岛素敏感但Ins分泌功能降低者16%。 由该研究我们可以发现，胰岛素抵抗广泛存在，共有83%的患者有胰岛素抵抗。 格华止的作用机制是针对病理生理的。降低血糖的的主要作用途径是抑制肝糖异生，次要作用途径是增强肌肉组织的糖摄取能力。 除了抑制肝糖输出外，二甲双胍可以改善2型糖尿病患者的胰岛素敏感性，增加葡萄糖摄取。不同的研究对胰岛素引发的机体葡萄糖摄取增加量影响不同，最高可增加40%的摄取量。 有效针对2型糖尿病的病因和病理生理学异常，我们就可以全面控制血糖，包括空腹及餐后血糖。 先来看看血糖控制目标。HbA1c不但是血糖控制效果的参数，也是治疗过程中调整治疗的指标。 每个指南所推荐的血糖控制目标值稍有不同，如IDF和中国糖尿病防治指南中推荐HbA1c6.5％，而美国糖尿病学会（ADA）推荐HbA1c7.0％，但明确指出如无明显低血糖则尽量降至正常 6%。由此可见，指南的宗旨都是尽量强化降糖至正常范围。 糖化血红蛋白是评估长期血糖控制的重要参数，目前临床上常用的监测患者血糖水平的指标还有空腹血糖、餐后血糖。必须有效控制空腹血糖和餐后血糖才能使血糖达到中国指南推荐HbA1c6.5% 。 [Ref, 1385] 在正常个体，肝糖的产生为2 mg/kg/min，由于胰岛素发挥正常作用使得血糖得以维持正常的水平。 而对于2型糖尿病个体，由于肝糖的产生增加，加之胰岛素作用受损，导致血糖升高。 [Ref, p. 673] 从这一曲线可以看出，2型糖尿病患者由于肝糖的产生增加而导致空腹血糖的增高。 [Ref, p. 1385] 餐后血糖是由基础血糖和负荷后血糖组成。 糖尿病与正常个体相比，来自于口服葡萄糖的葡萄糖量并没有显著增加，葡萄糖产生的增加主要来自于肝糖的产生增加。如果不抑制肝糖的产生，就会导致餐后血糖的增加。而葡萄糖的消失速度两组并没有显著差别，因此对于这一部分血糖的处理也增加了餐时胰岛素的需要量。 格华止的降糖机制全面，既能降低空腹血糖，也能降低餐后血糖。 一项在6个平行治疗组内进行的、为时14周、采用多通道、双盲法的剂量反应研究。在为期3周，采用单盲法，与安慰剂对照的淘汰试验后，4