第八章 肌松药的临床应用PPT.ppt

第三节 影响肌松药的作用因素 影响肌松药的药效动力学 低温 影响肌肉、肝和肾血流 降低药物蛋白结合率 影响代谢、排泄和酶活性 影响乙酰胆碱的合成和释放 影响神经肌肉接头部位的敏感性 第三节 影响肌松药的作用因素 影响肌松药的药效动力学 年龄 新生儿对非去极化肌松药较成人敏感（发育尚未完全成熟，以及肌松药的分布容积较大和消除较慢，影响需要量和延长时效） 老年人因组织退行性变，肌组织量均减少，肝和肾血流减少，降低肌松药消除，导致药物作用增强，时效延长。 第三节 影响肌松药的作用因素 影响肌松药的药效动力学 肌肉神经疾病 重症肌无力：对非去极化肌松药非常敏感，而对琥珀胆碱相对不敏感，使用时易发生II相阻滞。 肌无力综合征：对非去极化肌松药和去极化肌松药均敏感。 肌强直病人：对非去极化肌松药反应正常，而去极化肌松药可引起持续肌痉挛性收缩。 烧伤、上运动神经元和下运动神经元损伤以及神经脱髓鞘病变：可引起该神经支配肌肉的神经肌肉接头以外的乙酰胆碱受体大量增生，对去极化肌松药敏感，有引起高钾血症等危险，但对非去极化肌松药有抵抗。 自身免疫性疾病，自身产生抗Ach受体抗体，作用于神经肌肉接头后膜受体，使受体数量及敏感性均受到破坏 自身免疫疾病，自身产生抗体作用于神经肌肉接头前膜的电压调控钙通道，使神经末梢Ach释放减少 肌浆网对钙的重吸收障碍，导致刺激停止后钙不能顺利返回肌浆网，肌肉持续收缩 第三节 影响肌松药的作用因素 影响肌松药的药效动力学 假性胆碱酯酶异常 减少：肝疾病、饥饿、妊娠末期及产褥期 活性降低： 药物：有机磷、六甲溴铵、单胺氧化酶抑制剂、抗癌药、苯乙肼、依可碘胺、四氢氨基吡啶、甲氧氯普胺、特布他林等 遗传疾病 第三节 影响肌松药的作用因素 药物相互作用 吸入全麻药 增强非去极化肌松药作用 显著增强：异氟烷、恩氟烷、地氟烷 中度增强：氟烷 低度增强：氧化亚氮 增强非去极化肌松药时效 增强去极化肌松药作用 普遍较弱，可诱发Ⅱ相阻滞，以异氟烷最显著 抑制中枢神经 降低接头后膜对去极化作用的敏感性 接头外受体作用 影响受体构型 第三节 影响肌松药的作用因素 药物相互作用 局麻药和抗心律失常药 局麻药：增强去极化和非去极化肌松药的作用 机制： 作用于接头前膜，减少乙酰胆碱囊泡的含量 直接作用与接头后膜阻断钠离子通道，降低接头后膜对乙酰胆碱的敏感性 直接作用于肌纤维膜的离子通道，降低肌肉的收缩力 部分药物取代肌质中的钙离子 部分药物抑制血浆假胆碱酯酶活性 第三节 影响肌松药的作用因素 药物相互作用 局麻药和抗心律失常药 抗心律失常药 可与非去极化肌松药和去极化肌松药产生协同作用 机制：与局麻药有类似之处 第三节 影响肌松药的作用因素 药物相互作用 抗生素 氨基甙类：增强去极化和非去极化肌松药的作用，以新霉素、链霉素作用最强 机制： 作用于接头前膜，影响乙酰胆碱的释放 作用于接头后膜，影响膜稳定功能 特点：能被钙离子和抗胆碱酯酶药部分拮抗 第三节 影响肌松药的作用因素 药物相互作用 抗生素 多粘菌素：增强去极化和非去极化肌松药的作用，在所有抗生素中作用最强 机制：接头前和接头后双重作用 特点：钙离子和抗胆碱酯酶药拮抗效果差 林可霉素和氯霉素：增强非去极化肌松药作用，对去极化肌松药效应影响小 机制：接头前和接头后双重作用 特点：可被钙离子和抗胆碱酯酶药部分拮抗 第三节 影响肌松药的作用因素 药物相互作用 抗惊厥药及精神药 影响肌接头功能： 苯妥英钠：增强泮库溴铵、氯二甲箭毒、维库溴铵的肌松效应 锂离子取代钾离子产生低钾血症： 锂剂：增强泮库溴铵、琥珀胆碱的肌松效应 其他药物 增强：六甲溴铵、樟磺咪吩、硝酸甘油、呋塞米 减弱：茶碱 第四节 肌松药的拮抗 肌松药的残余阻滞作用 临床隐蔽性 骨骼肌对非去极化肌松药存在较大耐受性 膈肌：只要有18%的受体未被非去极化肌松药占据，仍能维持有效的神经-肌肉传递功能 胫前肌：只要有29%的受体未被非去极化肌松药占据，即能维持有效的神经-肌肉传递功能 存在呼吸功能以外的影响 误吸 第四节 肌松药的拮抗 肌松药的残余阻滞作用 危害性 增加低氧血症或/和高碳酸血症的发生率 降低化学感受器对低氧的敏感性 影响咽部及上端食道的功能，增加返流和误吸的发生率 增加术后肺部并发症的发生率 第四节 肌松药的拮抗 肌松药残余阻滞作用的诊断标准 临床征象诊断标准： 睁大眼睛 伸舌抵抗实验 握拳保持握力不变5秒钟 抬高下肢保持5秒钟 抬头能保持5秒钟 最大吸气负压≥50cmH2O 第四节 肌松药的拮抗 肌松药残余阻滞作用的诊断标准 临床征象诊断标准： 外周神经刺激反应性测定： 四个成串刺激（train of four stimulation,TOF） 强直刺激（titanic stimulation） 强直刺