4川省综合医院评审标准.ppt

本标准选用的指标主要来源于国家卫生管理部门的有关要求和规定，根据四川的具体情况，仅个别指标的判定值做了一定修订。 诊疗效果 * * 【评审要点释义】 本组指标按其属性分为三类： — 诊疗指标（12个） — 检验、药剂及护理指标(13个) — 效率指标指标(5个) 属硬性指标，所占分值较大 医院等级不同，判定值有差异 【要求】 应重视指标的达标程度 准备近三年的有关原始资料 能提供产生指标的依据资料 保证指标的真实性 * 【评审项目】 三级医院整体技术水平应处于全省领先或先进水平，内科、外科、妇产科、儿科能开展本标准所列相应级别医院技术项目的比例符合规定要求，甲等医院部分项目能达到国内先进水平，乙等医院部分项目能达到省内先进水平。 技术水平 * 四川省综合医院评审标准— 部分重要条款释义 四川大学华西医院 《四川省综合医院评审标准》 — 部分重要条款释义 四川大学华西医院 杨天桂 讲解内容 医疗质量管理与持续改进 基础质量管理 环节质量管理 诊疗效果 技术水平 * 基础质量管理 【评审项目】 1．医院质量管理规章制度健全。建立院、科二级质量管理组织体系，组建医疗质量、药事、医院感染、输血等质量管理组织，设立医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。 * * 【评审要点释义】 院、科二级质量管理组织体系 各个环节的质量管理规章制度 —更新问题 医疗质量管理的第一责任人 — 院长、科主任 科室管理小组履行质量管理工作 院级管理组织机构的运行情况 【要求】 院领导履行职责的记录 院级管理组织机构的运行证据 科室开展质控工作资料 科主任对职能部门反馈的问题整改记录 配合医院开展工作记录 * 【评审项目】 2．医疗质量监控部门人员配备合理，并认真履行职责。制定医疗质量管理和持续改进方案，监控医疗质量，实施技术管理，防范医疗风险，处置医疗损害，协调医患关系。 * * 【评审要点释义】 医疗质量管理的职能部门组织构架 —工作制度、人员配备 履行职责和管理方法 —指导、检查、考核、评价和督促改进 医疗质量管理和持续改进工作方案 【要求】 质管人员配备满足工作需要 对工作制度的熟悉程度 医疗质管和持续改进工作方案完善 — 质量目标 — 考核标准 — 考核方法 — 评价和督促改进内容 * 【评审项目】 3．开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。 * * 【评审要点释义】 培训是增强质量意识的有力措施 —重点临床科主任和护士长 强调关键环节重点部门和重要岗位 的管控目的 — 病人安全 医疗质量管理和持续改进工作方案 【要求】 质量教育培训 — 三年记录（每年一次）培训面100% — 开展质量和安全教育活动的记录 具有关键环节、重点部门和重要岗位 安全标准与措施 医务人员对安全标准和措施的了解度 * 【评审项目】 5．加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。 * * 【评审要点释义】 病历书写和管理制度 — 重要性 — 本院化 特殊人群的岗前培训 病历质量的监控 — 运行病历（实时监控） — 归档病历（特别是死亡病历） 【要求】 病历书写和管理制度完备 — 病历书写制度、病历管理的制度 — 病历归档和借阅制度、复印制度 特殊人群的岗前培训记录 归档病历时限（三天归档率100%） 无丢失病案 病案管理人员的技能 * 【评审项目】 严格执行保证医疗质量和医疗安全的12个核心制度 环节质量管理 * * 【评审要点释义】 有效防范、控制医疗风险的措 与《医院管理评价指南》保持一致 制度内容的适宜性 全方位检查十二个核心制度的执行 情况 检查和判定方法更加务实 【要求】 十二个核心制度重在落实 疑难病例讨论本、死亡病例讨论本、 交接班本的规范性记录 狠抓执行难度大的制度 * 【评审项目】 门诊诊疗流程规范、简化、高效。依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。 * * 【评审要点释义】 门诊医疗环境布局的合理性 门诊医师职称和比例要求主要基于 门诊质量的考量 重视门诊病人突发意外紧急情况的预防 强调“三合理”的监控 【要求】 门诊诊疗流程合理 单个窗口排队等候人数应少于15人 普通门诊医师比例要达标 门诊病人突发意外紧急情况的预防 — 突发意