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严重创伤应激患者的营养支持时机： 有学者主张应在出现应激后6～ 8h即行全速、全量营养; 反对意见： 伤后分解代谢远远大于合成代谢,过早地增加营养不但不能利用,还会增加代谢负担甚至产生不利的影响。 应优先处理呼吸、循环功能,纠正酸碱失衡,伤后48h内静脉滴注葡萄糖即可达显著的节氮目的,营养支持适当时机应在伤后48h。 围手术期患者的营养支持时机： 应根据病人具体情况考虑，包括营养状态、疾病状态以及手术情况等。 （1）术前： 对存在较严重营养不良或高营养风险的病人，术前给予短时间（约1 周）营养支持（特别是肠内营养），有助于纠正或改善病人的代谢与营养状态，提高对手术和麻醉的耐受能力。 需要掌握的原则是：不要为追求纠正营养不良和热量与蛋白质的正平衡而过久的延迟手术。 （2）术后： 术后小肠动力恢复最快，数小时即开始，胃运动约需要24 h，结肠最慢需要3～4 d。 只要解剖允许，早期肠内营养（24～48 h）在临床上是可行的。对于手术后预计7～10 d 肠内营养或口服饮食不能达到热量目标的病人，肠外营养仍然是指南推荐的选择。  推荐意见2 : 重症患者的营养支持应尽早开始( B 级) 推荐意见3 : 重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力( E 级） 三.营养支持治疗方式 虽然E N 能更好地维护肠道猫膜屏障的完整性, 但由于颅脑创伤患者的胃瘫发生率较高, 在这类患者的营养途径选择时应考虑到这一问题。 推荐意见20 : 对重度颅脑创伤患者, 宜选择经空肠实施肠内营养( C 级) 推荐意见4 : 只要胃肠道解剖与功能允许, 并能安全应用, 应积极采用肠内营养支持( B 级) 推荐意见5 : 任何原因导致胃肠道不能应用或应用不足, 应考虑肠外营养, 或联合应用肠内营养( C 级) 四.营养支持治疗用量 国外一个随机多中心的临床研究报道了4 640 例ICU 的危重症病人，第一周内行EEN 支持，所需热量不足部分由PN 来补充（按照欧洲肠内与肠外营养支持学会的指南）；对照组病人也行EEN 支持，1周后再对所需热量不足部分进行PN 补充。 那组的结果更好？ 全美心肺血液研究院Ｒice 等AＲDS 临床研究组发表的1 000例ICU 呼吸衰竭病人论文： 方法——早期滋养营养(10 ml /h 48 h 内)，第一周内如此，然后逐渐增加至目标量。对照组是早期TEN(25 ml /h，第6 小时增加量，直至热量需要达到目标量)。 结果——看似更积极的EN 支持，但并未给病人带来生存获益，相反出现更多的胃肠道相关并发症。 结论——早期补充足量EN 并不优于早期肠内滋养营养，且胃肠道并发症增加。 应激早期, 合并有全身炎症反应的急性重症患者, 能量供给在( 20 一25 kcal.kg/d), 被认为是大多数重症患者能够接受并可实现的能量供给目标，即所谓“ 允许性” 低热卡喂养。 目的: 避免营养支持相关的并发症, 如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。 对于病程较长、合并感染和创伤的重症患者, 病情稳定后, 目标喂养可达30 一35kcal.kg/d，否则将难以纠正患者的低蛋白血症。 肥胖的重症患者应根据其理想体重计算所需能量。 总 结 恰当的营养治疗方案过程管理包括： 1. 评估营养高风险与营养不良情况；2.认识年龄与基础状态特点及其对代谢和营养供给的要求；3.营养支持实施前首先保证生命体征和内稳态稳定；4.合理选择营养素及营养供给量，理想的营养供给包括能量和蛋白质；5.肠内营养是首先考虑选择的营养支持方式，应创造条件尽早开始，如出现胃残余量增加或合并腹胀、腹泻、呕吐等肠内营养不耐受症状，首先应用促动力药物和调整喂养速度，而不应盲目停止肠内营养；6.需要动态评估营养支持效果和安全性，必要时调整营养支持方案。 谢谢！ 上海市浦东新区人民医院 Shanghai Pudong New Area Peoples Hospital 上海市浦东新区人民医院 Shanghai Pudong New Area Peoples Hospital 上海市浦东新区人民医院 Shanghai Pudong New Area Peoples Hospital 上海市浦东新区人民医院 Shanghai Pudong New Area Peoples Hospital 危重病人营养支持治疗 严重应激后机体代谢率明显升高, 出