肺部肿瘤合并非感染性血栓性心内膜炎病例讨论_PPT课件.pptVIP

病例讨论 病例摘要 患者女性，80岁，因“心悸2天，突发喘憋1小时”于2011.9.25.19:00入抢； 现病史：2天前无诱因出现心悸，曾于外院予“丹参”治疗无效，1小时前突发喘憋，伴大汗，意识丧失，发病以来无明显胸痛、咳嗽，无恶心、呕吐。 既往史：冠心病、高血压，否认糖尿病及药物过敏史。 查体：T 36℃，BP 122/86mmHg，HR 85次/分，下颌式呼吸，6次/分，昏迷，双瞳孔3mm，光反射消失，双肺呼吸音粗，肺底可闻湿罗音，心律不齐，可闻早搏，腹软，肝脾未及，双下肢轻度水肿。四肢刺激可动，双侧病理征阴性。 半小时内化验室检查 血气：pH 7.07;PCO2 84.2mmHg,PO2 33.1mmHg,BE -5.1mmol/L,SPO2 38.9%; 血常规: WBC 16.15×109/L, N 55.6%, HB 112g/L, HCT 35.8%, PLT 337×109/L 心梗三合一 (-) 入院时心电图 到目前为止，你认为--- 喘憋可能原因： 肺源性？ 心源性？ 神经源性？ 还需要做什么检查？ 紧急处理？ 2小时后实验室检查 生化: ALT 33U/L, AST 79.4U/L, CK 44.5mmol/L, CKmb 14mmol/L, LDH 33mmol/L, GLU 15.5mmol/L, BUN 7.7mmol/L, CRE 78.99umol/L, Na 144mmol/L, K 3.9mmol/L, CL 98.1mmol/L 乳酸: 7.9mmol/L D-D 366pg/L BNP 854pg/L 凝血象正常 诊断思路 肺源性——呼吸衰竭，意识障碍，多见于老年，但病史？急性发病？肺栓塞（D-D不高）？气胸（无体征）？窒息？过敏？ 心源性——多个现象难以解释 心悸,呼吸困难,曾大汗,BNP,肺底湿罗音,下肢水肿 意识障碍?II型呼吸衰竭?乳酸?血压?心率?心电图? 神经源性——意识障碍，突发喘憋？定位体征？ 急性中毒——病史？证据？ 初步诊断 喘憋原因待查 II型呼吸衰竭 急性左心功能不全? 肺部感染 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心界扩大 心律失常-频发房早 心功能IV级 高血压III期 极高危层 次日 转EICU T 36℃, 24小时入量3257ml,出量2300ml BP 150/65mmHg, 神清, HR 104次/分, 双肺呼吸音低，可闻及痰鸣音, 律绝对不齐,S1强弱不等,心前区收缩期杂音IV/6级, 四肢可动, 病理征阴性 血常规: WBC 7.22×109/L, N 87.7%, HB 105g/L, PLT 233×109/L, 生化: ALT 27U/L, AST 20U/L, CK 35.8mmol/L, CK –MB 6mmol/L, GLU 15mmol/L, BUN 7.3mmol/L, CRE 57.6umol/L, Na 145mmol/L, K 4.2mmol/L, CL 106mmol/L 血气:pH 7.49, PCO2 30.2mmHg, PO2 113mmHg, BE 0.2mmol/L, SPO2 98.9%, Lac 0.6mmol/L ECG: 房颤 治疗: 加用头孢唑圬, 西地兰 第三日 予脱机随后拔管 脱机后有呼吸困难, 氧饱和度下降至90%, 间断无创通气 血气:pH 7.27, PCO2 54.6mmHg, PO2 71.5mmHg, BE -1.7mmol/L, SPO2 91.4% 重新审视,诊断? 锁定肺源性——什么病？ 感染？全身炎症反应存在，感染高危人群，但缺乏确凿证据，病情进展过快，即便是，可能也不单纯 过敏？——没有证据 ECOPD？——病史不支持，且发病特点不符 难以用一元论解释，继续寻找证据 第4日 胸片: 两肺渗出性改变, 双侧胸腔积液, 心影增大 超声心动: 左心增大, 主动脉增宽, 左右肺动脉增宽,肺动脉高压（中度）,二尖瓣前叶赘生物, 并关闭不全（中-重度）,三尖瓣反流（中-大量）,主、肺动脉瓣少量反流,左室顺应性减低 出现新的证据, 如何解释? 第6日 转入留观 转入诊断: II型呼吸衰竭 肺部感染 急性左心功能不全 心内膜炎原因待查 风湿性心内膜炎? 亚急性感染性心内膜炎（subacute infective endocarditis, SIE）? 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心界扩大 心律失常-频发房早 心功能IV级 高血压III期极高危层 现在的诊断存在什么问题? 还是诊断思路! 原则: 一元论, 慎重除外急危症, 优先考虑多发病 理清各种表象的因果关系, 看似无关联的情况可能是疾病诊断的线索 优先考虑多发病 心内膜炎是病理诊断 SIE？ 风湿性心内膜炎？