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腔静脉滤器置放联合取栓术治疗急性下肢深静脉血栓形成的临床研究 山东省烟台毓璜顶医院 血管外科 目的 通过本文探讨早期下肢深静脉血栓形成（DVT）手术取栓的可能性，并且说明静脉取栓过程中为防止肺栓塞发生，需行永久/临时下腔静脉滤器的置放。 方法 所有32例病人先于DSA监视下经股静脉或颈内静脉行腔静脉滤器置放术，以预防肺栓塞的发生。然后立即送手术室经股总静脉入路进行静脉取栓术。术后给于抗凝和小剂量溶栓治疗，时间约5~7天,此间密切观察患肢消肿时间。 结果 所有病人取栓顺利，无一例发生肺栓塞，取栓过程中病人生命体征稳定，大部分可完整取出带有静脉形态的血栓，最长者达65cm。患肢基本在1～3天内消肿，反复彩超检查血流均通畅。所有病例均随访3个月以上，均未发现复发血栓形成，彩超提示2例有轻度股静脉瓣膜返流，腘静脉瓣膜均未见返流。 结论 对于下肢DVT(发病时间15天)，可行静脉取栓术，此前应行静脉滤器置放术，可预防肺栓塞的发生，降低死亡率。同时也有效保护深静脉瓣膜，防止遗留血栓形成后综合征，早日恢复劳动力。 1.临床资料 1.1一般情况 手术组32例,其中男12例,女20例。年龄18～78岁,平均55.6岁。左侧DVT23例,右侧9例。发病时间12小时～14天,平均114.7小时。 另外，非手术对照组37例，亦为急性下肢DVT，发病均不超过2周，本组均为病人或家属自行选择行溶栓治疗。其中男16例，女21例。年龄39～82岁，平均64.5岁。左侧DVT25例，右侧12例。发病时间10小时～12天，平均102.6小时。 1.2 方法 1.2.1 在导管室内,采用Seldinger技术,自右侧颈内静脉或健侧股静脉插管, 先行下腔静脉造影,明确肾静脉位置。 股静脉穿刺 股静脉置管 方法 具体造影方法:①将导管开口处置于第三腰椎下缘或第四腰椎上缘水平,接高压注射器,以总量20ml,10ml/秒速度注射造影剂,可清楚显示肾静脉汇入下腔静脉端约0.5～1cm长度,再结合椎体及止血钳定位,可明确定位肾静脉下缘位置。 方法 ②也可将滤器导送器外鞘管开口端经导丝直接送至第三腰椎下缘或第四腰椎上缘水平,而不必使用猪尾导管,然后接一5ml注射器(内尽量多抽满造影剂),尽全力﹑全速手推注射造影剂,在下腔静脉之肾静脉汇入处,可显示一“窦样”膨起,亦可初步判断肾静脉下缘位置。该方法省时﹑使用造影剂少﹑亦较经济,但有一定的判断误差,使用者须有解剖﹑影像经验。 肾静脉开口 肾静脉开口 方法 位置明确后,将腔静脉滤器（VenaTechTMLP）送至肾静脉开口以下约1～1.5cm处并释放。拔管后压迫穿刺点约20分钟左右,并用胶带加压包扎。 释放腔静脉滤器 永久滤器 临时滤器定位 临时滤器释放 方法 1.2.2 病人转送手术室,在硬膜外麻醉下进行手术: 方法 ①纵行切开皮肤,切口位于股部卵圆窝外侧缘位置,长约10cm,以腹股沟部皮肤返折横纹为界,切口上1/3位于皮横纹以上,下2/3位于皮横纹以下。 切口 方法 ②显露股总静脉,上至腹股沟韧带处(必要时可切断部分腹股沟韧带),下达股深﹑浅静脉汇合处,将股总静脉上﹑下端及大隐静脉近汇入处分别套阻断带。 显露 方法 ③于大隐静脉汇入水平纵行切开股总静脉约2～2.5cm,向上插入8F Fogarty静脉取栓导管,回拉取出髂静脉内血栓;反复挤压小腿及股部,并配合驱血带,取出股﹑腘静脉内血栓。 取栓导管 取栓 取栓 使用驱血带 血栓 血栓 方法 ④切开静脉前适当补充血容量,老年人可先输红血球1U或全血200ml;取栓时采用自体回输装置,收集患肢流出的静脉血并立即回输。 ⑤短暂开放阻断带,明确大隐静脉及股﹑髂静脉均有满意出血,用5～6/0滑线连续缝合股总静脉切口。 关闭管腔 方法 ⑥开放血管后，早期采用彩超监测髂血管血流情况，以判断取栓效果；后期则改用C臂机行术中床边造影，使取栓效果的判断更加精确。⑦创面置抗压引流管一根，缝合皮肤切口，弹力带自下向上包扎患肢，结束手术。 术中造影 方法 1.2.3 术后患肢静滴尿激酶(10～20万单位/天)一周;长期应用抗凝剂,住院期间控制PT在正常1.5～2倍间,出院后继续服药至少6～12个月, 控制PT在正常1.5倍左右; 手术3天后可配穿循环驱动袜下地活动。对于置放临时性滤器患者,手术后2～3周再行下腔静脉造影,明确滤器处无明显血栓后,在局麻下取出滤器。 方法 1.2.4非手术组予抬高患肢30°;经患肢静滴尿激酶(30～40万单位/天)2周;使用抗凝剂6～12个月,控制PT在正常1.5～2倍间;2周后配穿循环驱动袜下地活动。 方法 1.3治愈的诊断标准 13.1患肢肿胀、疼痛等自觉症状消失 1.3.2患肢