急性重症胰腺炎护理查房ppt课件_1.pptVIP

危重症患者护理查房 护理查房的定义 护理查房： 是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。 护理查房目的及作用 护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质的一种最基本、最常用、最主要的方法，其本身是护理管理系统中的一个子系统，随着医学科学的发展，护理学的研究范围越来越大，临床护理所面临的难题也愈来愈多，因此开展临床护理业务查房有其必要性，另外护理业务查房制度是护理核心制度之一，要提高全院护理业务水平，规范护理核心制度，就必须组织护理业务查房。 护理查房的流程 (1)主查人说明查房目的 。 (2 )责任护士报告病人情况 ,重点说明病人现存护理诊断?/问题、护理计划、采取的护理措施 ,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断 /问题 。 (3)护理体检。主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检 。 (4)评价与指导。主查人依据获取的资料 ,如病人护理诊断 /问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论 ,做出评价。 护理查房记录举例 护理查房---- 急性重症胰腺炎 病历汇报 实验室检查 实验室检查 辅助检查 辅助检查：胸部+全腹部CT提示： 1、双肺纹理稍多，右肺下叶见斑片状密度增高影。 2、双肺见多发小结节影，不除外占位性病变。 3、心脏未见明显增大，冠状动脉见条状钙化。 4、双侧胸腔积液表现，以右侧为甚。 5、胰腺头体增大，密度减低，周围间隙模糊，可见不规则片絮状、索条状影，右侧肾前筋膜增厚，考虑急性胰腺炎伴周围蜂窝组织炎可能。 其他（体温及心率变化曲线） 尿量 入科后主要治疗 禁食，胃肠减压 液体复苏 液体予以输液泵、微量泵泵入根据患者的心排出量 （心功能调节泵速） 抑制或减少胰液分泌与抑制胰酶活性：生长抑素 镇静镇痛：力月西、芬太尼、丙泊酚 防治感染：抗生素应用、CVVH治疗、 营养支持：TPN、白蛋白 腹内压监测 膀胱压监测 循环通气支持： CVVH治疗、血管活性药物应用、呼吸机辅助通气 中药治疗：中药鼻饲、中药灌肠（促进胰周渗出液的吸收） 其他：营养心肌治疗，抗凝治疗如肝素、低分子肝素钙等；防深静脉血栓如气压压力波治疗 持续心输出量监测（PiCCO2） 持续心输出量监测（PiCCO2） 持续心输出量监测（PiCCO2） 主要护理诊断 主要护理诊断 次要护理诊断 活动无耐力 与疾病所致疼痛、胸闷气喘、营养差有关 睡眠形态紊乱 与长时间输液、CVVT治疗、呼吸机辅助通气有关 舒适度改变 与疾病所致不适、各种管道留置、长时间治疗有关 有意外拔管、误吸的危险 有发生ICU综合征的可能 口腔黏膜的改变 知识缺乏: 缺乏相关疾病防治及康复的知识 护理措施 （四）用药护理 a.严格遵医嘱用药 b.掌握药物的作用、不良反应 c.观察药物疗效 （五）心理护理 护理措施 （六）管道护理 1、人工气道 2、中心静脉置管 3、动脉置管 4、鼻肠管、胃管 5 、尿管 护理措施 人工气道护理要点： A、严格交接班，妥善固定 B、口腔护理 C、气囊压管理，一般气囊压力在25—30cmH2O D、吸痰，严格执行手卫生 E、加强气道湿化 F、呼吸机外壳的清洁及管道的更换 G、遵医嘱定时留取痰培养送检 H、每日评估，尽早脱机拔管 护理措施 中心静脉（动脉）置管护理要点： A、严格交接班，妥善固定 B、敷料更换 C、严格执行手卫生、遵循无菌技术原则 D、三通、延长管的更换 E、输液管道24h更换 F、每日评估 护理措施 （七）特殊治疗的护理 1、腹内压监测 分级：正常人腹内压在0—5mmHg,腹内高压根据腹腔内压力分为四级： 方法：膀胱内压法，患者取平卧位，测量前排空膀胱，夹闭尿管，再向膀胱内灌入无菌生理盐水50 ml，以耻骨联合为水平点准确测量腹内压。当腹内压持续27cmH2O时，应考虑有发生腹腔间隔综合征的可能，应及时通知医生做好相关处理。 2、CVVH治疗 护理措施 腹腔间隔综合征 定义：4－6h内3次准确测量腹内压，其最小值大于20mmHg和（或）6小时内两次测量腹腔灌注压（平均动脉压－腹内压）小于50mmHg,或腹腔内出现新的脏器功能障碍。 危害：胃肠道和肝脏血流减少、功能障碍，胸腔容积和肺顺应性下降，回心血量减少，心输出量降低，血压下降，肾脏灌注