《广东省家庭经济困难学生认定申请表》.docxVIP

附表1 广东省家庭经济困难学生认定申请表学校年级班别（专业）院（系） 宿舍学（籍）号学生基本情况姓名性别民族出生年月身份证号户口（转入学校户口的学生填写入学前户口）□城镇 □农村家庭情况家庭人口数家庭成员在学人数 1.建档立卡户□是 □否 2.特困供养人员□是 □否 3.城乡最低生活保障户□是 □否 4.特困职工子女□是 □否 5.城镇低收入困难家庭□是 □否 6.孤儿 □是 □否7.父母一方抚养 □是 □否 8.烈士子女、因公牺牲军人警察子女□是 □否健康状况1.残疾 □是□否 2.患重大疾病□是 □否如是残疾，请选择类别： □视残 □听残 □智残 □其他：残疾等级： □一级 □二级 □三级 □四级家庭信息户籍地址 省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道）（门牌号）邮政编码联系电话家庭人均年收入（人民币元）住房情况□自有 □租赁 □其他: 购车情况□无车 □小轿车 □货车 □农机车家庭成员情况（直系亲属，含祖父母）姓名年龄与学生关系工作（学习）单位联系电话从业情况文化程度年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭主要收入来源类型。学生已获资助情况。（如无以下情形，只需填写“无”）：家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭欠债情况：。其他情况：。签章本人保证所填资料真实，并同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。手写签名： 年 月 日本人是同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。学生家长或监护人手写签名：年 月 日学生户籍所在地村委会（居委会）意见 □情况属实 □情况不属实□其他（补充相关内容）经办人手写签名：单位名称：年 月 日学生户籍所在地乡（镇）或街道意见□情况属实 □情况不属实 □其他（补充相关内容）经办人手写签名：单位名称：年 月 日乡（镇）或街道信息详细通讯地址邮政编码联系电话－注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，到户籍所在地村委会（居委会）、乡（镇）或街道核实、盖章后，连同相关证明材料交到学校。2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。3.选择性项目必须填写。4.斜体字在填写时请删除。5.涂改无效。