肺血栓栓塞症（符）.ppt

急性肺血栓栓塞症;概 念;引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。 肺梗死（pulmonary infaretion，PI）：肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流中断或受阻而发生坏死，称为肺梗死。 ;PTE常为DVT的并发症， DVT是PTE发生的主要标识，二者是同一疾病（VTE）的不同阶段。 严重的PE持续数小时后可发展为PI。;概念;法国每年新发现VTE患者10万，英国6.5万，意大利6万。[3];国内情况;危险因素;继发性危险因素包括： 骨折和创伤 外科手术 脑卒中 妊娠或产褥期 口服避孕药 长途旅行 长期卧床/制动 肥胖 吸烟 高龄 ;病理和病理生理;1.血栓来源： 下腔静脉 上腔静脉 右心腔;病理和病理生理;栓子脱落;病理;病理;病理;肺梗死;出血、坏死 累及胸膜 可吸收，常不留瘢痕;呼吸功能改变 血液动力学改变 神经体液介质变化;呼吸功能改变;血液动力学改变;临床表现;⑴呼吸困难及气促（80％～90％） ⑵胸痛：包括胸膜炎性胸痛（40％－70％）或心绞痛样疼痛（4％～12％） ⑶晕厥（11％～20％） ⑷烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55％） ⑸咯血（11％～30％） ⑹咳嗽（20％～37％） ⑺心悸（10%～18％） ;体征;下肢DVT的症状和体征;临床表现 + 初步检查 确诊检查;;;疑诊—发现可疑病人并排除其它疾病 （①存在危险因素；②临床症状、体征；③心电图；④ X线胸片；⑤动脉血气分析；⑥超声心动图；⑦D-二聚体检测） 确诊—合理安排进一步检查以明确PTE诊断 （①核素肺通气／灌注扫描；②螺旋CT和电子束CT；③核磁共振成像（MRI）；④肺动脉造影） 求因—寻找DVT的证据和危险因素 （①超声技术；② 静脉造影：是诊断DVT的“金标准”；③放射性核素静脉造影；④肢体阻抗容积图；⑤MRI） ;血气分析 出现氧分压下降，低碳酸血症。 血气完全正常也不能排除肺栓塞。;胸部X线平片 局部肺血管纹理变细、稀疏或消失(Westemark征)，肺野透亮度增加； 肺野局都浸润性阴影； 肺梗塞典型的表现是基底面靠近胸膜，尖端指向肺门的楔形阴影，如果该阴影位于肋膈角处则称之为Hampton驼峰???； 肺不张或膨胀不全； 右下肺动脉干增宽或伴截断征； 肺动脉段膨隆以及右心室扩大征； 患侧横隔抬高； 少～中量胸腔积液征等。;PE 多在发病后12～36小时或数天内出现胸部X线改变。;;超声心动图 若在右心房或右心室发现血栓，同时患者的临床表现符合PTE,即可作出诊断。可在肺动脉近端发现血栓而直接确诊。 严重的PTE可以发现右心室壁局部运动幅度降低（为划分次大面积PTE的依据） 主要发现：右心室和/或右心房扩大；室间膈左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣返流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不塌陷。;;明确有无DVT 下肢深静脉检查： 1、血管超声多普勒检查 2、放射性核素或X线静脉造影;可以迅速得到结果并可在床旁进行 一般不能作为确诊方法 对于提示PTE诊断和排除其他疾病具有重要价值 可以发现95％以上的近端下肢静脉内的血栓 若确实见到肺动脉干的栓子可以作为确诊PTE依据，但此情况极少;血浆D-二聚体（D-dimer） D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，是特异性的纤溶过程标记物。 对PTE诊断的敏感性高达92%～100%,但其特异性低,仅为40%～43%。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使D-二聚体升高。 正常值：＞ 500μg/L为阳性。 临床应用：①用于肺栓塞的筛选， D-二聚体低于 500μg/L可基本除外急性PTE ；②作为溶栓疗效判定的指标。;确诊检查;直接征象 血管腔充盈缺损（中心型或环形、半月形、附壁） 间接征象 肺动脉扩张，肺动脉高压 “马赛克”征 肺出血，肺梗死及继发的肺炎；伴发的胸腔积液。 右心房室增大、心包积液、腔静脉扩张;02-12-17;来源： 阜外医院;; 左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸;右下肺动脉栓塞;CTPA对肺段以上PTE诊断有重要价值，对亚段PTE的诊断价值有限。 但CTPA检查阴性，不治疗是安全的 (1%)。 能同时显示肺及肺外的其他胸部疾患， CTPA可以观察血管壁有助于肺血管病鉴别诊断及胸肺疾病鉴别诊断。 敏感性：90－97％ 特异性：90－98％ 定位诊断准确率94％;核素肺通气／灌注扫描 是PTE无创、安全、有价值的诊断方法。 典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。 临床分为4种情况： ①通气显像正常，灌注呈典型缺损——高度可能PTE； ②无通气，也无