腹腔镜手术的麻醉_9.pptVIP

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腹腔镜手术的麻醉_9

腹腔镜手术的麻醉 腹腔镜手术的发展 20世纪初期:起源 20世纪70年代:妇产科疾病的诊断、治疗 20世纪80年代:胆囊切除术 目前:各科手术广泛应用 腹腔镜手术的优点 手术创伤小 术后恢复快 术后疼痛减轻 住院时间短 住院费用低 维持内环境较稳定 腹腔镜手术的病理生理改变 影响因素 气腹 体位变化 呼吸影响——通气改变 气腹 横膈抬高 功能残气量减少 气道压力增加 通气血流改变 气腹 使胸肺顺应性减少30%-50%; 但压力—容量环形状并没改变 顺应性改变 图 呼吸影响—— PaCO2 升高 气腹建立后15~30min PaCO2达峰并维持 此后若出现明显上升,警惕! 图- 呼吸影响—— PaCO2 升高 ASA II~III级患者的PaCO2 与PETCO2的增加幅度大于ASA I级者。 重症患者PaCO2 与PETCO2相关性差。 呼吸影响—— PaCO2 升高 PaCO2的原因 CO2吸收 机械因素:腹压增高,特殊体位,控制通气 麻醉药物影响 气腹使用笑气或氦气没有PaCO2 升高,说明主要机制是CO2的吸收 应调整机械通气维持PaCO2在正常范围 呼吸并发症——CO2皮下气肿 形成原因——腹膜外充气 如肾脏、肾上腺手术,腹股沟疝修补术,盆腔淋巴结切除术 ,食管裂孔疝修补术等 平台期后 PaCO2 与PETCO2上升 处理: 暂停手术操作,排出CO2后以较低气腹压手术。 非术后拔管禁忌,机械通气至纠正高碳酸血症。 呼吸并发症——气胸,纵隔气肿,心包气肿 腹腔内压增加,胚胎时期残留的腹腔、胸腔和心包腔之间潜在通道开放。 右侧气胸多发 气胸使气道压力、 PaCO2 与PETCO2升高 肺泡破裂造成气胸,CO下降,PETCO2下降 呼吸并发症——气胸,纵隔气肿,心包气肿 1. 停止给N2O。 2. 调整通气设置,纠正低氧血症。 3. 给与呼气末正压通气(PEEP)。 4. 尽可能减少IAP。 5. 与外科医生保持沟通。 6. 尽量避免胸穿,排气后30-60min气胸大多自行缓解。 注意:肺大泡引发的气胸,PEEP禁止使用,必须进行胸腔引流术 呼吸并发症——支气管内插管 气腹 横膈上升 气管隆突向头部移动 气管插管进入支气管 导致 SaO2下降,气道压升高 呼吸并发症——气栓 罕见,但最严重的并发症 气腹针的针头和trocar直接置入血管,或气体直接充入腹腔脏器中 表现: SaO2 下降,紫绀, 心动过速,心律失常,心电图改变 低血压,中心静脉压增高,肺水肿 PETCO2先升高(CO2吸收) 后降低(CO下降,生理无效腔增加) 呼吸并发症——气栓 CO2气栓的治疗 立即停止CO2充气和终止气腹。 左侧头低卧位(减少从右心室进入肺循环) 停止吸N2O,纯氧通气 过度通气 可中心静脉或肺动脉导管抽气 体外心脏按摩(形成小栓子,易被吸收) 心肺转流术(严重的) 高压氧治疗(脑栓塞的) 呼吸并发症的鉴别诊断 图 腹腔镜手术的血流动力学变化 IAP(腹内压)超过10mmHg可引起明显的血流动力学变化 气腹可使CO(心排出量)降低10-30% 一般患者可耐受良好 气腹建立前适当扩容能减轻。 腹腔镜手术的血流动力学变化 图 心脏高风险患者的血流动力学反应 心脏高风险患者 严重得多 ASA III~IV级患者,术中SvO2%可下降50% 较低腹腔压力(10mmHg)和注气速率(1L/min)对ASAIII级患者没有严重不良影响 重度肥胖患者对气腹引起的血流动力学变化耐受良好 术前应适当扩容,硝酸甘油、尼卡地平、多巴酚丁胺等可用于纠正血流动力学变化 局部血流动力学的影响 下肢血液潴留 使尿量、肾血流量、GFR降至基础值50%以下 CO2对内脏血管有直接扩张作用,抵消部分腹内压增加引起的内脏血流减少 气腹对内脏循环的影响没有重要临床意义 腹腔镜手术中的心律失常 迷走神经张力增高(牵拉腹膜等操作、麻醉过浅)引起心动过缓,心律失常,甚至心脏停搏 通常出现在腹腔充气早期(病生改变最剧烈) 处理:终止充气,给阿托品,心律恢复后加深麻 醉。 应警惕气栓 体位 结肠系膜上的手术——头高位 结肠系膜下、盆腔手术——头低位 头高位呼吸影响小,循环影响大 头低位循环影响小,呼吸影响大 注意避免神经受压 孕妇的腹腔镜手术 孕龄4~32w内风险相对较小 最佳手术时机14~23w,流产可能性小,腹腔内有手术操作空

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