临床肿瘤学精品教学（复旦大学）8肿瘤的外科治疗课件.pptVIP

预防性淋巴结清除 睾丸胚胎性肿瘤或畸胎瘤者，无淋巴结肿大者行淋巴结清扫效果好，而有淋巴结转移者预后差 高分化鳞癌、基底细胞癌无需行淋巴结清扫 预防性淋巴结清除 应根据肿瘤的生物学特性、部位及肿瘤的扩展情况决定淋巴结清扫与否 预防性淋巴结清除 “哨兵”淋巴结（sentinel lymph node） 切除活检-首先引流到的一个或数个少数的淋巴结 肿瘤外科的固有特点 优化的综合治疗方案的讨论 肿瘤外科的固有特点 肿瘤外科必须加强循证医学，重视术后随访和防癌教育 肿瘤具有高危复发性、遗传倾向性，应长期认真随访，加强定期复查制度 应坚持循证医学，加强前瞻性、随机对照性治疗方案的研究 重视对患者的抗癌、防癌的教育 恶性肿瘤的医源性扩散的防治 无专科训练的外科医师的结肠癌手术复发性高于有训练者2.5倍 在世界范围内，肿瘤专科医院的肿瘤治疗效果高于综合性医院 原因： 综合治疗的实施 手术技巧—医源性播散的控制 医源性扩散Iatrogenic spread概念 在恶性肿瘤的诊断和治疗过程中，由于医务人员处理不当引起肿瘤的扩散 恶性肿瘤的医源性扩散是可以预防和治疗的 恶性肿瘤的医源性扩散原因 体格检查时的医源性扩散 过重的挤压与按摩 多人次的反复检查 恶性肿瘤的医源性扩散原因 诊断方法不当引起肿瘤扩散 　深部肿瘤吸取或切取活检－表面或腔道的肿瘤可作吸取或切取活检　如：皮肤、口腔、食管、结直肠、喉、支气管、宫颈等肿瘤－深部组织或血供丰富的肿瘤不主张行吸取或切取活检　如：睾丸、肾、肝、骨、甲状腺、腮腺、乳房、软组织等肿瘤 恶性肿瘤的医源性扩散原因 诊断方法不当引起肿瘤扩散 骨肿瘤、软组织肿瘤的活检和刮术　　　　　分析53例骨及软组织肿瘤　　　　　　　　　　　　　例数　　　3年生存率活检及手术一期完成　　　　16例　　　　50％外院活检或术后复发　　　　37例　　　　35％ 运用实心扩张器扩张子宫颈和刮宫 注射造影剂或其他溶液作肿瘤诊断 恶性肿瘤的医源性扩散原因 手术操作不当引起肿瘤扩散 局部浸润麻醉下行恶性肿瘤切除 切口不当，暴露不佳，挤压肿瘤 手术操作中的肿瘤细胞种植性扩散 恶性肿瘤医源性扩散的防治 术前 体检时应动作轻柔，避免多人、多次反复检查 正确选择活检病例，对某些肿瘤宜少作活检如：恶性黑色素瘤不宜活检 骨肿瘤、软组织肿瘤、乳腺肿瘤等活检要尽量与治疗一期完成　 恶性肿瘤医源性扩散的防治 术前 改进活检方式?用电刀活检?对较小的肿瘤，用切除活检代替切取活检?正确处理活检切口?尽量用细针活检代替粗针活检 除抗癌药物外，避免向瘤体内注射任何液体 避免应用免疫抑制药物 术前准备充分，提高应激能力 加强术前的综合治疗 恶性肿瘤医源性扩散的防治 术中 选择合适的切口 注意正确的探查次序 正确处理肿瘤溃疡面，隔离肿瘤 避免用锐利器械牵拉或钳夹肿瘤，保持肿瘤完整 经常更换器械、敷料与手套 冲洗伤口，防止癌细胞种植　　2％氮芥浸泡4分钟、洗必泰、碘伏 正确处理吻合口，防止肿瘤种植复发 尽量注意血管的结扎顺序 恶性肿瘤医源性扩散的防治 术后 避免应激 辅助化疗 随访 随访 意义 完成肿瘤术后的综合治疗（如放疗和化疗），并修正、完善治疗方案 早期发现肿瘤有无复发或转移性病灶，并及时处理 早期发现其他原发肿瘤（同种器官或异种器官），以便积极治疗 对高危人群（尤其是患者的家属）进行必要的防癌宣教 随访时间要求 术后随访在最初2年内应每3个月左右进行一次，以后可以每6个月左右随访一次 出现特殊临床症状时应随时复查 肿瘤病人治疗后的随访应当是终身的 肿瘤外科的种类 预防性手术 诊断性手术：穿刺、活检 根治性手术　－原发灶切除　－联合脏器切除　－区域性淋巴结清扫　－保全功能性手术 姑息性手术 外科手术结合综合治疗 其他外科治疗－化学外科、冷冻外科、激光治疗、微创外科等 肿瘤外科用于肿瘤的预防 　　　　　　可能引起恶变的疾病 症状 　　可能发生的肿瘤 睾丸未降 　　睾丸癌 溃疡性结肠炎 　　结肠癌 结肠息肉　　　　　　　　　　　　结肠癌 多发性内分泌增生症 　　甲状腺髓样癌 白斑 　　鳞癌 小叶增生（上皮高度不典型增生）　乳腺癌 黑痣 　　恶性黑色素瘤 胃息肉 　　胃癌 肿瘤外科用于肿瘤的诊断 细胞学检查--细针穿刺（FNA） 空心针活检（Core Biopsy） 切取活检 incisional biopsy 切除活检 excisional biopsy 细针穿刺 易于安全取较大标本时，不提倡穿刺 仅细胞学诊断 不完全的临床信息会导致误诊 诊断比分类单纯 只有阳性诊断有意义，阴性无临床意义 对有完整包膜的器官，若阳性率不高，以冰冻切片为佳 对不适合手术而进一步化疗