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多元辅导学习促进奖励申请表.doc
多元輔導學習促進獎勵申請表
申請日期： 年 月 日
申請類別：□「與日俱進」學習獎勵 □「多元增能」學習獎勵
申請人基本資料：
姓名 學號 系級 電話 電子信箱 申請項目所需附件：
「與日俱進」學習獎勵：
(1) 參與專業領域相關或跨領域實作之學習相關活動者：
前一學期成績單影本乙份
學習歷程資料乙份(競賽獎狀、相關書面資料、研習或參賽證明、成果報告或作品等歷程佐證)或800字之心得報告乙份（附件一）
(2) 接受課業守護天使輔導者：
前一學期成績單影本乙份
800字之心得報告乙份（附件一）
「多元增能」學習獎勵：
(1) 參與非正式課程或課堂外之活動者：
My File活動歷程乙張
任選二場活動之800字(含照片)之心得報告二份（附件一、附件二）
(2) 參與學習工作坊、校內外競賽、服務學習或非上述之自主增能學習活動者：
參與活動之相關證明：_________________ （請填寫）
（如：經工作坊導師或主辦單位核可之活動紀錄、參賽證明及服務學習證明等。）
800字(含照片)之心得報告乙份（附件一、附件二）
(3) 擔任幹部者：
幹部證明（班級幹部繳交經系辦公室核可之附件三）
經課指組認證之活動申請單及全人教育認證單（社團幹部）
經住宿組認證之活動計劃書及全人教育認證單（宿舍幹部）
活動紀錄表（班級幹部繳交經系辦公室核可之附件三）
800字(含照片)之心得報告乙份（附件一、附件二）
參與活動之相關證明：_________________ （請填寫）
多元輔導學習促進獎勵申請同意書本人＿＿＿＿ 同意以下參點說明：本獎勵金所需經費由當年度校內相關經費支給，依照審查作業受理。每學。內容確實無訛，如有不實，本人同意歸還已領取之獎勵金，並負一切法律責任。 指導老師/
審核單位
簽章 生輔組
簽章 活動心得
學生姓名 學號/系級 / 活動名稱 活動日期 心得：（內容須800字）
圖1：(說明) 圖2：(說明) 圖3：(說明) 圖4：(說明) 圖5：(說明) 圖6：(說明) 班級幹部參與活動紀錄表
申請日期： 年 月 日
申請學生資料 姓名 系級 學號 電話 擔任幹部 班級幹部參與活動紀錄 活動內容 1.活動名稱：
日期： 時間： 2.活動名稱：
日期： 時間： 3.活動名稱：
日期： 時間： 4.活動名稱：
日期： 時間： 5.活動名稱：
日期： 時間： 申請人簽名 系所核章
附件一
附件二
附件一
附件三
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