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心房纤颤 --诊断及治疗策略 诊断 概念： 房颤是一种常见的持续性心律失常，表现为心房激动的紊乱 心电图特点： 1）P波消失，代之为大小、形态、间期极不规 则的 f 波。 2）R-R间期极不规则。 流行病学特点 房颤发生率持续升高 普通人群的发生率1%-2%(ESC 2010) 预计在未来50年至少增加2倍 男性多于女性 房颤的发生与年龄相关 40-50岁：0.5% 80岁：5%-15%（8.8%） 有遗传性 房颤分类 初发 AF 首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。 阵发性AF 持续7d，常48h，多为自限性。 持续性AF 持续7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。 长程持续性AF 房颤持续时间≥1年并决定进行节律转复治疗的房颤。 永久性AF 长期存在，患者已处于适应状态，不考虑节律控制 病 因 急性病因 急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、肺栓塞、 血电解质紊乱 心脏器质性病变 高血压、冠心病、心脏瓣膜病、心衰 其他内科疾病 COPD、OSAS、肥胖、甲亢、嗜铬细胞瘤 孤立性AF 30-45%阵发性房颤和20-25%持续性房颤 家族性AF 染色体上某些特异性位点与某些家族性房颤有关 自主神经 迷走神经引起的AF常发生在夜间或餐后 交感神经性房颤主要发作于运动或情绪激动后 心房颤动的并发症 房颤与栓塞 房颤与心衰 房颤与心肌缺血 房颤与心动过速性心肌病 房颤与心肌缺血 房颤合并冠心病的比例不高0.6%，但房颤可使冠心病患者缺血加重 ACS患者中新发生房颤4.4-7.5%，且明显增加近期和远期死亡率 房颤与心动过速性心肌病 多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者 具有可逆性 房颤治疗 预防血栓栓塞（抗凝治疗） 转复并维持窦律 控制室率 上游治疗 抗凝药种类 凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 凝血酶直接抑制剂：希美加群（Ximelagatran）、 哒比加群 水蛭素及衍生物比伐卢定 维生素K拮抗剂：华法令 X因子抑制剂：利伐沙班 （Rivaroxaban）、阿哌沙班(Apixaban) 抗凝治疗 房颤抗凝治疗：CHADS2评分新拓展 房颤转复抗凝：升级（＜48h肝素化） 新型抗凝药物：哒比加群（凝血酶抑制剂） 房颤抗凝治疗新策略2010 危险分层-CHADS2评分新拓展 危险因素 2006 ACC/AHA/ESC CHADS2积分 2010 ESC 房颤指南 CHA2DS2VASc积分 慢性心衰/左心功能障碍（C） 1 1 高血压（H） 1 1 年龄75岁（A） 1 2 糖尿病（D） 1 1 卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 2 2 血管疾病（V） 1 年龄65-74岁（A） 1 性别（女性）（Sc） 1 最高积分 6 9 老 新 ≥2分口服抗凝治疗 心肌梗死、 周围动脉疾病、 动脉杂音 房颤转复抗凝新策略 2006 AHA/ACC/ESC 房颤 48h 不抗凝 转复 抗凝 48h 转复 （前3后4） 2010 ESC 急性肝素化 房颤 48h 48h 抗凝 抗凝 转复 转复 （前3后4） 华法林 哒比加群 机制：VitK拮抗剂 作用：预防栓塞:肯定 优于单抗或双抗血小板 问题：有一定的出血风险 定期监测INR(2.0-3.0) 凝血酶抑制剂 显著降低栓塞 显著减少出血 显著降低死亡率 不用监测 与华法令相比（Rely研究小剂量） 2010 ESC指南推荐： 当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为VKA的替代治疗 新型口服抗凝剂 抗凝药的选择 CHARDS2评分＜1分：ASA 81-325mg CHARDS2评分≥1分：ASA 81-325mg或华法林 CHARDS2评分≥2分: 华法林 抗凝药物治疗建议 除存在抗凝禁忌证者外，所有的房颤患者均应根据脑卒中危险因素和出血风险、以及风险/效益选择合适的抗凝治疗。 伴有高、中危因素的非机械瓣房颤患者长期口服华法林，调整药物剂量使INR维持在1.6-2.5之间 伴有2个或以上中危因