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房颤患者维持窦性心律药物的剂量和安全性 房颤患者维持窦性心律药物的剂量和安全性 房颤患者维持窦性心律药物的剂量和安全性 房颤患者维持窦性心律药物的剂量和安全性 上游治疗 房颤导管消融治疗维持窦性心律 房颤导管消融治疗维持窦性心律 阵发和持续性房颤患者节律控制策略* *导管消融治疗仅将阵发性房颤患者推荐为一线治疗（Ⅱa类推荐） △在经验丰富的中心进行，依据患者的喜好 ?严重左室肥厚不推荐使用（室壁厚度＞1.5cm） #应该谨慎用于有尖端扭转型室性心动过速风险的患者 ∨应该联合应用房室结传导阻滞药物 外科迷宫手术 特殊人群患者和心房颤动 肥厚型心肌病（HCM） 合并急性冠状动脉综合征（ACS）的房颤患者 甲状腺功能亢进症 肺疾病 WPW和预激综合征 心力衰竭 心力衰竭 心力衰竭 CHADS2 评分有助于识别栓塞的高危患者，局限性在于不能识别真正低危的患者。后续的研究证明CHA2DS2-VASc 较CHADS2 改进了中低危患者的评估，有助于识别真正栓塞低危患者。 CHADS2与CHA2DS2-VASc评分方案 解读 HAS-BLED出血风险积分 积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查 积分0-2分，出血低风险 HAS-BLED 评分用于出血风险的评估时，应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。虽然指南认可了该类评分系统的潜在工具的地位，但同时也指出不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治疗对多数患者仍增加净获益。 出血风险评估 解读 依据风险进行的抗栓治疗 CHA2DS2-VASc评分为零的非瓣膜病房颤患者，不进行抗栓治疗是合理的（IIa，B） CHA2DS2-VASc评分为1分的非瓣膜病房颤患者，可以考虑不抗凝或用口服抗凝剂或阿司匹林治疗(IIb,C) 依据风险进行的抗栓治疗 依据风险进行的抗栓治疗 依据风险进行的抗栓治疗 依据风险进行的抗栓治疗 依据风险进行的抗栓治疗 依据风险进行的抗栓治疗 抗凝剂的选择 对CKD患者，新型抗凝剂需要调整剂量；但严重或终末期CKD的患者，华法林仍然是可选择抗凝剂，因为对这些患者无资料或资料非常有限。对透析患者，使用华法林的出血风险可以接受。肌酐清除率（CrCl）应该用Crockoft-Gault 公式计算。 抗凝剂的选择 CKD合并非瓣膜病房颤患者口服抗凝剂剂量的选择 ?表示剂量调整的法林曾经被使用，但有关其安全性和疗效的观察性研究结果不一致。 ?无研究支持某种剂量用于该程度的肾功能。 ?终末期CKD血液透析稳定的患者，处方信息资料提示阿哌沙班5 mg每日二次；如果患者年龄≥80岁或体重≤60 kg，剂量减为2.5 mg每日二次。 指南全面推荐了3 种新型口服抗凝药，弱化了抗血小板治疗，提升了抗凝治疗地位。 与ESC 指南最明显区别在于CHA2DS2-VASc 1 分的患者。本新版指南提出，可不抗凝，也可使用抗凝药，也可使用阿司匹林（Ⅱb 类建议）。其目的为根据患者的情况有足够的空间进行选择，而ESC 指南只是建议应用抗凝药物。 此外，新版指南还强调了控制其他危险因素包括高血压、高脂血症，可以显著降低卒中风险。 抗栓治疗策略 解读 对于发作持续时间＜48 h 的房颤转律治患者的抗凝，欧美指南存在着差异。2012 年ESC 指南建议所有患者复律前均需抗凝治疗，可以应用肝素或低分子量肝素。而本新版指南建议栓塞高危患者复律前抗凝治疗除了应用肝素或低分子量肝素之外，增加了新型口服抗凝药物（I 类建议）。 对于栓塞风险低危患者，复律前可以应用肝素或低分子量肝素或新型口服抗凝药，也可以不用抗凝药（Ⅱb 类建议）。由于新型口服抗凝药起效快，迅速发挥抗凝作用，首次得到新版指南建议应用于急性期抗凝。尽管尚未在急性期复律人群中进行过评价，但是从药代学和药效学作用的推断，也得到了新版指南的建议。 转律之前的抗凝 解读 本新版指南中对于抗凝的老药华法林和新型口服抗凝药并未使用“优于”或倾向于建议某一种药物等用词，而是指出各种药物的适应证、禁忌证和期望值。抗栓药物的选择应当综合考虑卒中的风险、费用、耐受性、患者意愿、药物间的潜在相互作用和其他临床特性，包括患者在接受华法林治疗时国际正常化比率（INR）在目标值的时间。如果接受华法林的患者，INR 控制不稳定，应考虑换用新型口服抗凝药物。而ESC 指南根据临床研究显示新型口服抗凝药物的抗栓疗效不劣于或优于华法林和颅内出血风险减少，建议优先选择新型口服抗凝药物。 华法林与新型口服抗凝药 解读 建议在冠状动脉血运重建后CHA2DS2-VASc 评分2 分以上的房颤患者，使用口服抗凝药加氯毗格雷，不建议联用阿司匹林（Ⅱb 类建议）。 WOEST 研究显示华法林与氯吡格雷联用，栓